En los últimos años se ha incrementado sustancialmente el uso de dispositivos de asistencia ventricular o soporte circulatorio temporal, que tienen como objetivo, aunque con diversos y distintos mecanismos, aumentar el gasto cardiaco.

El shock cardiogénico (SC) es un estado de falla circulatoria debido a bajo gasto cardiaco secundario a una falla izquierda, derecha o biventricular; posee una mortalidad intrahospitalaria elevada que dependiendo la causa puede llegar a ser hasta del 60%.

La causa más común de SC es el infarto agudo de miocardio, que representa el 70% de los casos y ocurre en el 5-10% de los pacientes con infarto con supradesnivel del ST y en el 2-4 % de los sin supradesnivel del ST, siendo la mortalidad del SC en estas dos condiciones muy similares (1).

En el contexto del manejo agudo de estos pacientes, la revascularización es uno de los pilares del tratamiento. Los fármacos inotrópicos y vasopresores, los cuales históricamente han sido fundamentales para el sostén hemodinámico de estos pacientes, pueden ser inefectivos y más aún contraproducentes debido a que pueden incrementar el consumo de oxígeno del corazón o deteriorar aún más la perfusión periférica y con ello aumentar la mortalidad. Por eso, es que en los últimos años se ha incrementado sustancialmente el uso de dispositivos de asistencia ventricular o soporte circulatorio temporal, que tienen como objetivo, aunque con diversos y distintos mecanismos, aumentar el gasto cardiaco. Como puntos negativos encontramos una baja disponibilidad, alto costo, tasa no despreciable de complicaciones asociadas y como punto más importante no contamos con evidencia de alta calidad para proporcionar recomendaciones definitivas para su indicación, momento y selección de paciente. En la actualidad las guías internacionales son claras en dos cosas:

-Estos pacientes deben ser manejados por un grupo multidisciplinario denominado SHOCK TEAM compuesto por cardiólogo clínico, intensivista, cirujano cardiovascular, enfermeros especializados y otros profesionales de la salud.

-El implante del soporte circulatorio temporario sólo debe ser considerado en pacientes con SC intermacs clase 1.

En algunos escenarios, estos dispositivos pueden ser destinados como puente a la recuperación cuando la causa de SC es potencialmente reversible como es el caso de una miocarditis o como puente a la decisión cuando el pronóstico es desconocido al momento del implante.

En la actualidad disponemos de diferentes dispositivos:

Uno de ellos es el balón de contrapulsacion (IABP), uno de los primeros métodos descritos, si bien no aumenta el gasto cardíaco, mejora la hemodinamia del paciente con SC sobre todo en contexto del síndrome coronario agudo ya que disminuye la poscarga del ventrículo izquierdo (desinflado) y aumenta la perfusión del músculo cardiaco durante la diástole (inflado). El estudio IABP-SHOCK II no mostró reducción en la mortalidad a 30 días en pacientes con síndrome coronario agudo que recibieron la estrategia de revascularización temprana asociada a la colocación del balón, por lo cual esto llevó a la disminución del nivel de recomendación de las guías internacionales, quedando relegado a la insuficiencia mitral severa y ruptura septal en el contexto del infarto agudo de miocardio complicado.

El tandem heart es una asistencia circulatoria extracorpórea que aumenta el gasto cardiaco en general hasta 4 l/min con un efecto de descenso de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo por el venteo de la aurícula izquierda ya que requiere la canulación de la aurícula izquierda desde la aurícula derecha a través de septostomía, lo cual no está exento de complicaciones. En dos pequeños trials randomizados fue asociado a mejoría de parámetros hemodinámicos y metabólicos cuando se lo comparó con el IABP, sin beneficios en mortalidad y con mayor de tasa de complicaciones.

El impella en sus cuatro formas de presentación CP, 2.5,5.0,5.5, son bombas de flujo axial basadas en catéter que poseen un rotor que expulsa sangre de forma continua. Se colocan de forma retrógrada (vía arterial) a través de la válvula aórtica, la diferencia radica en que los dos primeros se colocan vía percutánea, en cambio, los impellas más potentes 5.0 y 5.5 requieren inserción quirúrgica a través de la arteria axilar o subclavia. Diversos trials compararon el impella con el IABP en el shock cardiogénico en contexto de infarto agudo de miocardio, donde el impella demostró ser ligeramente superior al balón en cuanto al aumento del gasto cardiaco, resultado esperado ya que este último no aumenta el gasto cardiaco, sin mostrar beneficios en mortalidad y asociándose a complicaciones como sangrado, mayor requerimiento de transfusiones y mayor costo.

ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation) es una forma de soporte vital extracorpórea que provee un apoyo circulatorio y respiratorio parcial. La configuración más usada en el SC es el ECMO VA (ECMO veno arterial) el cual utiliza una cánula venosa cercana o dentro de la aurícula derecha que drena la sangre desoxigenada hacia un oxigenador de membrana y posteriormente se devuelve la sangre oxigenada y descarboxilasa a través de la canulación de la arteria femoral donde fluye de manera retrógrada hacia la aorta. Con frecuencia se incluye una cánula a nivel de la arteria femoral superficial con el objetivo de prevenir una de las complicaciones más importantes que es la isquemia de miembros inferiores que en algunos registros llega a ser hasta del 17% (2). En cuanto al implante, siempre que sea posible, se prefiere la colocación percutánea guiada por ecocardiografía en vez de la colocación quirúrgica con el objetivo de disminuir la tasa de complicaciones. El uso del ECMO VA se ha incrementado drásticamente en los últimos años según lo informado por el registro ELSO (Extracorporeal life support organization), el más importante de pacientes con ECMO a nivel mundial (3). Asociado a esto, numerosos estudios, en general, de diseño retrospectivos, han aportado información en cuanto al beneficio del ECMO VA en el contexto del SC (4-5), mostrando aumento de la sobrevida sobre todo cuando se lo compara con el IABP, no así con el impella. Por esto, aún aguardamos la publicación de 3 estudios, el EURO-Shock, ECLS- Shock y el ANCHOR que contarán con el poder estadístico adecuado para evaluar el impacto del ECMO en la mortalidad del shock cardiogénico.

A modo de conclusión podemos decir que contamos con numerosos tipos de dispositivos, donde impresiona que el ECMO VA ha cobrado mayor relevancia en el último tiempo a diferencia del resto, esto asociado a la publicación conjunta de más evidencia a favor de este último. Sin embargo, la gran deuda de estos dispositivos es la presencia de evidencia de alta calidad y contundente en pos de mejoría de la mortalidad en un síndrome que de entrada ya tiene una mortalidad intrahospitalaria muy alta en un rango entre 40 y 60% y por otro lado, evidencia para definir claramente la indicación y el momento del implante de estos dispositivos ya que el implante de cualquiera de ellos no está exento de numerosas complicaciones que pueden empeorar aún más el pronóstico de estos pacientes.

Referencias bibliográficas

1)Rathod KS, Koganti S, Iqbal MB, et al. Contemporary trends in cardiogenic shock: Incidence, intra-aortic balloon pump utilisation and outcomes from the London Heart Attack Group. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2018; 7: 16–27

2)Cheng R, Hachamovitch R, Kittleson M, et al. Complications of extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock and cardiac arrest: a meta-analysis of 1,866 adult patients. Ann Thorac Surg 2014; 97: 610–16.

3)Thiagarajan RR, Barbaro RP, Rycus PT, et al. Extracorporeal Life Support Organization registry international report 2016. ASAIO J 2017; 63: 60–67.

4)Combes A, Leprince P, Luyt CE, et al. Outcomes and long-term quality-of-life of patients supported by extracorporeal membrane oxygenation for refractory cardiogenic shock. Crit Care Med 2008; 36: 1404–11.

5)Sheu JJ, Tsai TH, Lee FY, et al. Early extracorporeal membrane oxygenator-assisted primary percutaneous coronary intervention improved 30-day clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction complicated with profound cardiogenic shock. Crit Care Med 2010; 38: 1810–17.