RESÚMEN

El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo. Las mujeres se ven afectadas de manera desproporcionada por los ACV y presentan una mayor mortalidad y mayores tasas de discapacidad después del ACV que los hombres. Históricamente, la investigación clínica del ACV ha incluido principalmente a hombres y los estudios no fueron adecuadamente diseñados para realizar análisis basados ​​en el sexo y el género, lo que conduce a una subestimación de las diferencias entre hombres y mujeres en presentación, desenlaces y respuesta al tratamiento del ACV. Las razones de estas diferencias probablemente sean multifactoriales; algunas se deben a factores relacionados con el género (es decir, disminución del apoyo social, falta de conocimiento sobre el ACV), mientras que otros son el resultado de diferencias biológicas entre los sexos. A diferencia de los hombres, las mujeres a menudo presentan síntomas de ACV «atípicos». La falta de conocimiento de la presentación «atípica» ha llevado a retrasos en llegada al hospital, diagnóstico y tratamiento de las mujeres. Las diferencias también se extienden a la enfermedad aterosclerótica carotídea (EAC), una causa de ACV, donde las placas aisladas de mujeres son innegablemente diferentes en morfología/composición en comparación con los hombres. Como resultado, las mujeres pueden necesitar un tratamiento diferente al de los hombres, como lo demuestra el hecho de que obtienen menos beneficios de la revascularización carotídea que los hombres, pero más beneficios del tratamiento clínico. A pesar de esto, las mujeres tienen menos probabilidades que los hombres de recibir tratamiento médico para el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Esta revisión se centra en la importancia del sexo y el género en el ACV isquémico e en la EAC, resumiendo la evidencia actual con respecto a (i) la incidencia, la mortalidad, el conocimiento y los desenlaces del ACV; (ii) la prevalencia, la morfología y la composición y conectividad genética; (iii) el papel de las hormonas sexuales y los cromosomas sexuales en la aterosclerosis y el riesgo de ACV isquémico, y (iv) manejo de la EAC.

COMENTARIO

El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo, presentando mayor incidencia en hombres y mayor mortalidad y discapacidad en mujeres ¹. En las mujeres también se observa peor recuperación tras un ACV debido a las limitaciones de la actividad y niveles generales más bajos de salud mental y física ². Los ensayos clínicos sobre ACV han subrepresentado sistemáticamente las mujeres, particularmente aquellas de mayor edad, que enfrentan la mayor carga de enfermedad (ECV) y esto determina que en las guías de prevención de esta enfermedad no existan orientaciones específicas para hombres y mujeres, con consecuencias negativas para la salud de las mujeres ³. El artículo de Gasbarrino, Di Iorio y Daskalopoulou presenta diferencias epidemiológicas, clínicas y sobre el tratamiento del ACV y de EAC en hombres y mujeres ⁴.

Influencia del sexo y el género sobre el nivel de concientización

Tener conciencia del riesgo y de los síntomas del ACV o Ictus es un factor crítico en la predicción de su supervivencia. Cuanto más rápido se reconocen, el diagnóstico y tratamiento es más temprano y mayores son las posibilidades de una buena recuperación.

Pocos estudios han evaluado las diferencias en el conocimiento de los signos y síntomas del ACV entre hombres y mujeres. Estos reconocen que si bien las mujeres reconocen más fácilmente cuales son, las consultas se llevan a cabo más tardíamente lo que sugiere que es necesaria mayor educación sobre las cuestiones vinculadas al género sobre el conocimiento y la información de la propia salud de la mujer.

Se suma a esto, que el sexo femenino presenta una mayor proporción de presentación de síntomas atípicos, como cambios en el estado mental, debilidad, mareos inexplicables, alteraciones en la visión, dolor de cabeza, y otros inclasificables.

Influencia del sexo y del género en los desenlaces

La falta de conocimiento de la ocurrencia de un ACV conduce inevitablemente a una pérdida en la oportunidad de una intervención aguda.

El activador del plasminógeno tisular (tPA), única terapia aprobada para el tratamiento, tiene lamentablemente una ventana terapéutica extremadamente corta (aproximadamente 3 a 4,5 horas desde el inicio de los síntomas).

Los hombres, reciben con mayor frecuencia este tratamiento. Según un metaanálisis, éstos tuvieron un 30% más de probabilidades de que se les administre tPA en el período agudo. También se observó, que el menor porcentaje de mujeres se debió a la llegada tarde al centro de atención médica.

Los rasgos de la personalidad y los roles sociales de las mujeres, fueron factores relacionados con el género que influyeron en el retraso de la consulta: las mujeres suelen priorizar la salud ajena antes que la propia. También existe sesgo entre los médicos ya que existe la percepción errónea de que las mujeres se ven menos afectadas por el ACV y por los factores de riesgo, así como también la creencia que responden de igual manera que los hombres al tratamiento médico.

También en relación a los resultados, se desprende que las mujeres tienden a tener ACV a edades mayores en comparación con los hombres, y por esto también, los resultados de la recuperación son más dificultosos.

En un análisis conjunto de cinco ensayos clínicos sobre ACV, se observó que las mujeres tenían una mayor tasa de discapacidad (utilizando la escala de Rankin modificada) y experimentaron posteriormente puntajes más bajos en todos los resultados sobre calidad de vida relacionados con la salud (movilidad, cuidado personal, dolor, malestar), así como mayor incidencia de ansiedad y depresión. También se observó que las mujeres tenían peor recuperación funcional y mayor invalidez de larga duración en comparación con los hombres.

Una explicación biológica ligada al sexo podría estar dada por los patrones de lesiones cerebrales: las funciones del lenguaje estuvieron generalmente más afectadas y extendidas en mujeres, así como también las lesiones que involucran a la circulación posterior del hemisferio izquierdo.

El apoyo social es un claro ejemplo de un factor relacionado al género, vinculado a la recuperación del ACV. Las mujeres viven solas más frecuentemente que los hombres y carecen de un sistema de apoyo en el momento del ACV en comparación con los hombres.

Diferencias en la placa aterosclerótica carotidea

Han sido observadas diferencias en la morfología y composición de la placa entre ambos sexos ya sea por histología o por métodos invasivos.

Si bien el área de la placa aumenta con la edad en ambos sexos, las mujeres tienen mayor estenosis y los hombres mayor extensión del área de placa. Además, los hombres tienen una mayor tendencia a tener una mayor prevalencia de placas inestables: placas de alto riesgo con hemorragias, capa fibrosa más delgada y núcleo lipídico más grande, así como mayor cantidad de células inflamatorias.

Relación del sexo y el género en el tratamiento invasivo de la EAC

La endarterectomía carotidea (EC) y la colocación de stent vascular o angioplastia carotídea (AC) se indica en pacientes sintomáticos y con lesiones significativas, siendo el primero de elección por tener menor número de complicaciones peri procedimiento.

El tiempo en el que se realiza la intervención es fundamental en la prevención luego de un evento, y a su vez, este determinante es más crítico en mujeres donde se ha observado un mayor beneficio fundamentalmente cuando la EC se realiza antes de las dos semanas del último evento isquémico, independientemente de la gravedad de la estenosis. Esto contrasta con los hombres en quienes la cirugía continúa siendo beneficiosa incluso doce semanas después del evento.

Influencia del sexo y el género en el tratamiento preventivo del ACV y de la EAC

El tratamiento médico de prevención primaria o posterior a un evento cerebrovascular isquémico es de vital importancia para hombres y mujeres, independientemente del grado de estenosis o de la intervención planificada.

Este contempla modificaciones del estilo de vida y tratamiento intensivo de los factores de riesgo tradicionales. Desafortunadamente, se ha observado que las mujeres tienen una menor probabilidad de recibirlo en comparación a los hombres.

CONCLUSIONES

Históricamente, los estudios clínicos del ACV han incluido principalmente hombres: el promedio de representatividad de las mujeres oscila en un 30%, y en particular se ha excluido a las mujeres mayores, que son las que enfrentan la mayor carga de enfermedad cardiovascular.

Además, los estudios no fueron diseñados para establecer diferencias entre hombres y mujeres tanto en su presentación clínica, el diagnóstico, el tratamiento y las complicaciones. Esta limitación en la investigación se refleja en las directrices y guías actuales de las que disponemos para el manejo del ACV y de la EAC.

Esto ocasiona un impacto negativo en la salud de las mujeres, lo que lleva a que sean subdiagnosticadas, subtratadas y poco conscientes de sus riesgos.

La investigación clínica DEBE tener igual representación de hombres y mujeres y los estudios deben estar diseñados para la evaluación de diferencias basadas tanto en el sexo como en el género. Además, estos términos deben distinguirse y utilizarse adecuadamente, así como estar claramente definidos en la metodología, lo que no sucede en la realidad actual.

También debe tenerse presente la importancia en la formación profesional de conocerse la influencia del sexo y del género, para implementarlos en la evaluación médica cotidiana.

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REFERÊNCIAS

1.World Health Organization. The top 10 causes of death. http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death. 2020. Accessed on March 2021.

2.Persky RW, Turtzo LC, McCullough LD. Stroke in women: disparities and outcomes. Curr Cardiol Rep. 2010;12: 6–13.

3.Heart and Stroke Foundation of Canada. Ms.Understood: women’s hearts are victims of a system that is ill-equipped to diagnose, treat and support them. 2018 Stroke Report. https://www.heartandstroke.ca/-/media/pdf-files/canada/2018-heart-month/hs_2018-heart-report_en.ashx. 2018. Accessed on March2021.

4.Gasbarrino K, Di Iorio D, Daskalopoulou SS. Importance of sex and gender in ischaemic stroke and carotid atherosclerotic disease. Eur Heart J. 2022; 43: 460-473.