Esta editorial analiza el registro europeo de COVID-19 y cardiopatías congénitas

INTRODUCCIÓN:

A fines del 2019, en Wuhan, capital de la provincia de Hubei, en la República Popular de China, se identificó el primer caso de una neumonía desconocida, ocasionada por un nuevo tipo de coronavirus causante del un síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2). La Organización Mundial de la Salud (OMS) la reconoció como una pandemia el 11 de marzo de 2020, y la designó con el nombre de COVID-19(1). En los pacientes con evolución critica de la enfermedad, las principales manifestaciones clínicas consisten en neumonía bilateral, insuficiencia cardíaca, shock séptico y falla multiorgánica (2).

Desde la comunidad médica, diferentes sociedades cientificas han desarrollado estrategias para identificar a los pacientes de riesgo. El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de EEUU (CDC) publicó en junio del 2020 , una actualización sobre los Factores de Riesgo para contraer una forma grave de COVID-19, basada en una revisión de las evidencias disponibles (3).

Los pacientes adultos con cardiopatías congénitas (ACC), representan una población especial y creciente (4,5). Constituyen un grupo vulnerable con riesgo potencial ante la infección de COVID-19.

¿Cuál es la evolución clínica y riesgo de los pacientes ACC ante infección COVID-19?

En el estudio de Schwerzmann y col (6), realizado por el grupo de investigadores de la European Collaboration for Prospective Outcome Research in Congenital Heart Disease (EPOCH), en el cual participaron 25 centros de 9 países europeos, se planteó el objetivo de describir la evolución clínica e identificar factores de riesgo en pacientes ACC con diagnóstico de infección COVID 19.

Como resultado se registraron 105 pacientes ACC con diagnóstico de infección de COVID 19 con edad de 38±13 años (58% mujeres). En 78 pacientes (74%) se confirmó el diagnóstico por test (PCR -anticuerpos positivos o detección de antígeno SARS-CoV-2 basado en Elisa), mientras que en 27 pacientes (26%) se realizó en base a la fuerte sospecha clínica. (síntomas y hallazgos del TAC tórax). Las variables estudiadas fueron el tipo y la complejidad de la cardiopatía de acuerdo a las ultimas guías ESC / ACC, problemas cardíacos relacionados a lesiones residuales, sexo, edad, índice de masa corporal (IMC) y las comorbilidades más relevantes de la percepción a cargo del cardiólogo tratante, número de comorbilidades, curso y evolución clínica.

Se analizaron dos eventos durante la evolución, muerte o curso complicado de la enfermedad, vinculada o co-incidental en relación a la cardiopatía congénita y COVID-19. Se definió como curso complicado a la hospitalización por COVID-19 con requerimiento de ventilación no invasiva o invasiva y/o inotrópicos, oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o evolución fatal.

El 70% (73/105 p) tuvo un curso leve y no requirió internación. Se presentó un curso complicado de la enfermedad en 13 casos (12%), representando un 41% (13/32) de los pacientes hospitalizados. Las cardiopatías cianóticas (CC) no reparadas y el Síndrome de Eisenmenger (SE) (57%) presentaron peor evolución. Hubo una asociación fuerte de curso complicado de la enfermedad entre los pacientes que tenían problemas cardíacos vinculados a defectos residuales y/o secuelas, como los 7 pacientes con hipertensión pulmonar (HP) (5 con SE).

En el 85% de los pacientes (89/105 p) hubo recuperación total sin secuelas. Sólo un 2% evolucionó con secuelas. Hubo 5 muertes (5%). La complejidad de la cardiopatía no se relacionó a la evolución de la enfermedad por COVID-19. Tampoco encontraron diferencia respecto al sexo.  En el análisis univariado los factores de riesgo para el curso complicado de la enfermedad fueron: la edad avanzada, el sobrepeso con un IMC mayor a 25/m2 y la presencia de múltiples comorbilidades. Entre los defectos cardíacos específicos, la mayor tasa de complicaciones se observó en las cardiopatías cianóticas no reparadas o en el SE. En el análisis multivariado, de estas tres variables, todas fueron asociaciones independientes con complicaciones y el predictor de riesgo más importante fue la cardiopatía cianótica.

Limitaciones del estudio

 No se realizaron testeos en todos los pacientes de los centros participantes durante el seguimiento. Se pueden haber perdido casos de curso leve. En consecuencia, no se pueden dar datos exactos en vista de la prevalencia y curso de la enfermedad de COVID-19 en la población ACC. La muestra pequeña limita el análisis estadístico.

¿Cuáles son los nuevos conceptos que aporta esta investigación?

 La investigación más reciente, es el estudio internacional de Broberg et al (7), donde participaron 58 centros cardiovasculares del mundo. Se incluyeron 1.044 ACC de diferentes complejidades reparadas y no reparadas. El objetivo fue analizar los factores de riesgo asociados a la muerte e infección grave con necesidad de internación y asistencia respiratoria mecánica y/o diálisis.

La complejidad anatómica de la CC no se relacionó con mayor mortalidad, pero si su estado o Clase funcional, siendo en las formas más graves C y D (Clase III y IV). Los pacientes que presentaron mayor mortalidad fueron los SE, pacientes con cianosis (con o sin HAP) y aquellos con HAP (con o sin cianosis).

¿Porqué la complejidad anatómica de la cardiopatía no se asoció a mayor severidad de la enfermedad?

 El factor más importante de riesgo general de mortalidad por COVID -19 fue la edad. Siendo la edad media de la población de estudio entre los 25 centros de 35 años. Mientras que la población de ACC global mayores de 60 años, representa solo el 5-10%. Esta distribución etaria hace que la mayor parte de los pacientes del estudio de Schwerzmann y col, sean menos susceptibles de complicaciones, con curso leve de la enfermedad. Esto podría explicar porque los pacientes con circulación Fontan, la mayoría de ellos adultos jóvenes, tuvieron bajo riesgo de curso complicado de la enfermedad.

¿Por que los pacientes con cardiopatías cianóticas y el Síndrome de Eisenmenger fueron los más vulnerables para curso complicado de la enfermedad?

 Las cardiopatías congénitas con mayor riesgo para presentar curso complicado de la enfermedad fueron las cardiopatías cianóticas o con hipertensión pulmonar como el SE, si bien representó sólo el 2% de todos los pacientes en seguimiento de los centros participantes. Se ha reportado que la infección por SARS- CoV- 2 en los casos más graves, se manifiesta como un síndrome de distress respiratorio y evoluciona hacia una enfermedad inflamatoria sistémica, desencadenada por una tormenta de citoquinas, con repercusión en el sistema vascular, hematopoyético, llevando a un estado de hipercoagulabilidad, con riesgo de  enventos  tromboembólicos en el lecho vascular arterial y/o venoso (8-10).

Esta respuesta inflamatoria potencialmente puede empeorar la evolución de los pacientes con cardiopatías cianóticas, incluidos el SE, en quienes se han demostrado alteraciones de la hemostasia, como trombocitopenia, prolongación del tiempo de sangría y del tiempo de tromboplastina (Quick) y del KPTT

Mensajes  y  recomendaciones futuras para poblacion  ACC en tiempos de pandemia COVID-19.

 La pandemia de COVID-19 ha marcado esta nueva era en la salud pública mundial  e implica un gran desafío en el tratamiento de los pacientes con cardiopatías congénitas.

Hasta el momento, la estratificación de riesgo de pacientes ACC y enfermedad COVID-19 se basó en la opinión de expertos. Contrariamente a los conceptos previos, los últimos estudios multicéntricos han demostrado que los ACC tienen un curso leve de la enfermedad ante la  la infección por SARS-CoV-2.

La complejidad anatómica no pareciera predecir la morbimortalidad. Sin embargo, el estado anatomofuncional, las cardiopatías cianóticas, la HP en especial el SE, la presencia de múltiples comorbilidades, la edad y el sobrepeso, han demostrado ser los factores de riesgo de mayor impacto asociados a severidad y muerte.

Posiblemente con el advenimiento de la vacunación para COVID-19, al igual que en la población general, los pacientes ACC con factores de riesgo de complicaciones, aminoren las formas severas del curso de la enfermedad y disminuyan la tasa de morbimortalidad.

Más estudios multicéntricos serán necesarios para identificar los pacientes más vulnerables de complicaciones por COVID-19.

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Referencias

1-World Health Organization (WHO). WHO Coronavirus disease (COVID-19) Dashboard [Internet]. 2020.Disponible en: https://covid19.who.int/

2-Huang, Ch, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet 395 February 15, 2020

3-.CDC updates, expands list of people at risk of severe COVID-19 illness. 2020. Press Release.cdc.gov/media/releases

 4-Araujo JJ. Scholar’ s Paper Adult Congenital Heart Disease Units: A Need for Attention in Congenital Heart Diseases Around the World. CPQ Cardiology, 2(1), 01-04.

5- Capelli H, Mouratian M. Perspectivas en cardiopatías congénitas del adulto Prosac -modulo 4 fasc. 2 – 2009.

6-Schwerzmann M, Ruperti-Repilado FJ, Baumgartner H, et al. Clinical outcome of COVID-19 in patients with adult congenital heart disease. Heart 2021.doi:10.1136/heartjnl-2020-318467. [Epub ahead of print: 08 Mar 2021].

7-Broberg C, Kovacs A, Sadeghi S, et al. COVID-19 in adults with congenital heart disease. JACC (77) 13, 2021: 1644-55.

8-Registry of Arterial and Venous Thromboembolic Complications in Patients with CoVID-19. Piazza G. et. al. J Am Coll Cardiol 2020; 76 (18): 2060-72.

9-Pulmonary Embolism in Patients with COVID-19. Awareness of an Increased Prevalence. Poissy, J et. al. Circulation 2020; 142:184-6.

10-Anticoagulation, Bleeding, Mortality and Pathology in Hospitalized Patients with COVID-19. Nadkami GN et. al. J Am Coll Cardiol 2020; 76 (16):1815-26.