¿Un nuevo factor de riesgo cardiovascular?

Para ver claro, basta con cambiar la dirección de la mirada

Antoine de Saint-Exupéry (1900-1944) Escritor francés.

¿Que importa que el gato sea blanco o negro con tal de que cace ratones?

Deng Xiaoping (1904-1997) Político chino.

Que algo no funcione como tú esperabas no quiere decir que sea inútil

Thomas Alva Edison (1847-1931) Físico e inventor estadounidense.

La mamografía se utiliza extensamente en la búsqueda de detección precoz del cáncer mamario en mujeres. El hallazgo incidental de calcificación de las arterias mamarias (CAM) es un hecho frecuente en especial en mujeres de mayor edad (1,2). Trabajos preliminares han encontrado que la presencia o ausencia CAM se correlaciona con la presencia o ausencia de calcificación de las arterias coronarias (CAC) por TC cardíaca gatillada, un reconocido indicador de enfermedad aterosclerótica cardiovascular (EASCV)(3,4) y posteriores relevamientos han mostrado una asociación entre CAM, CAC y EASCV (5-10); lo cual ha llevado a postular que la CAM podría ser un predictor independiente de EASCV.  Hace un par de años, Shah et al. (11) en una amplia revisión de 25 estudios que enrolaron 35.542 pacientes vieron que la mayoría de los estudios mostraban una asociación estadísticamente significativa entre la CAM y la morbimortalidad por EASCV. Sin embargo, en el meta-análisis encontraron que la sensibilidad de la CAM para predecir eventos cardiovasculares fue baja, pero con una alta especificidad. Llegan a la conclusión que el rol de la CAM como marcador de EASCV sigue siendo incierto y que mayores estudios serían requeridos.  En este sentido debe señalarse que la calcificación vascular ocurre en dos distintos niveles de la pared arterial: la íntima y la media. La CAM se produce a nivel de la media mientras que en la aterosclerosis la calcificación es intimal. Si bien ambos procesos gozan en parte de mecanismos patogénicos comunes, la aterosclerosis se asocia a depósitos lipídicos intimales interactuando con macrófagos y células musculares lisas vasculares; mientras que la calcificación de la media puede existir en forma independiente del proceso aterosclerótico y está vinculada a la interacción de elastina con células musculares lisas vasculares (12). En general en la práctica se acepta que las arterias mamarias, especialmente el caso de las arterias mamarias internas utilizadas en la cirugía de revascularización, son muy poco susceptibles al proceso aterosclerótico.  Por lo tanto cabe recordar que la calcificación de la media como ocurre en la CAM no refleja una lesión vascular aterosclerótica.

El tema vuelve a la discusión con la reciente publicación de Margolies et al. (13)  Evaluaron 292 mujeres provenientes de un solo centro y buscaron correlacionar las estimaciones de riesgo de EASCV tradicionales (Framingham Risk Score y el ACC/AHA 2013 Cholesterol Guidelines Pooled Cohort Equations), con CAM detectada por mamografía digital y con CAC determinada mediante TC torácica no gatillada realizada por motivos clínicos no cardiológicos. La TC torácica se utilizó para una estimación semi-cuantitativa del score de calcio coronario que ha sido validada con respecto a la tradicional TC cardíaca gatillada. En esta muestra, llama mucho la atención que se detectó presencia de CAM en el 42,5 % de las mujeres, una prevalencia más de tres veces mayor a la generalmente reportada en la literatura (14). Este hallazgo podría atribuirse por una parte al hecho de utilizar mamografía digital y por otra parte que la cohorte estudiada que requería una TC torácica tenía patología pulmonar en alto riesgo de cáncer de pulmón, por lo tanto no representativa de la población general de mujeres que realizan mamografías de rutina. El grupo con CAM tenía significativa mayor edad, más hipertensión, más nefropatía crónica y menor prevalencia de tabaquismo; mientras que no había diferencias en cuanto dislipidemia y diabetes.   El 47,6% de las pacientes tenían CAC en la TC torácica no gatillada realizada dentro del año de haber hecho la mamografía. Estas pacientes eran de significativamente mayor edad, presentaban mayor incidencia de hipertensión, nefropatía crónica y diabetes; mientras que no hubo diferencias entre dislipidemia y tabaquismo.  Cuando analizaron un modelo ajustado para factores de riesgo de EASCV tradicionales, la CAM demostró una mayor asociación estadística independiente con CAC que la edad o la presencia de hipertensión, y al comparar con las estimaciones de riesgo por ACC/AHA 2013 Pooled Cohort Equation, la presencia de CAM fue superior para predecir montos mayores de CAC y se observó una discriminación incremental limítrofe al sumarse a la estimación de riesgo.

Este estudio tiene la fortaleza de llamar la atención sobre la mamografía, un estudio de prevención muy utilizado que podría aprovecharse para mejorar la identificación de mujeres en alto riesgo de EASCV. Las debilidades más importantes son que se trata de una evaluación retrospectiva de una cohorte poco numerosa de un grupo no representativo de la población general y que en vez de utilizar como marcadores eventos clínicos duros, toma la CAC como marcador de enfermedad coronaria. También es importante remarcar que los procesos fisiopatológicos subyacentes al desarrollo de CAC y CAM son distintos, y que el hallazgo de una asociación entre ambos podría ser fortuita.

Más allá de estos comentarios, quienes de alguna manera somos responsables de prevenir la enfermedad cardiovascular en la mujer no hemos hecho un buen trabajo. Para tomar el caso de la Argentina (17), en el año 2014 sobre el total global anual de defunciones de 325.539, los fallecimientos ocasionados por enfermedades del sistema circulatorio en los varones constituyeron el 27%, mientras que en las mujeres este porcentual ascendió al 29% del total de óbitos. Interesantemente sólo el 6% de la mortalidad global total se debió a cánceres femeninos (mama, útero y ovarios). Esta tendencia con ligeras variaciones se replica en toda América y en prácticamente todo el mundo: la enfermedad cardiovascular es por lejos la causa más frecuente de muerte tanto en el varón como en la mujer. Visto entonces, que en las mujeres se producen aproximadamente 5 muertes vinculadas al sistema circulatorio por cada muerte provocada por cánceres femeninos, es preocupante que se descuide tanto el diagnóstico temprano de las enfermedades cardiovasculares en la mujer. Esto es aun más llamativo si se tiene en cuenta las cuidadosas e intensivas campañas de prevención del cáncer en la mujer. Por este motivo este trabajo de Margolies et al. al llamar la atención sobre la asociación entre CAM y CAC cobra una singular relevancia. Pese a las dificultades, será muy importante la realización de trabajos prospectivos de población general de mujeres con un número adecuado de participantes para definir la importancia de incluir o no a la CAM en la estratificación del riesgo cardiovascular femenino. En el “mientras tanto” creo que se debe pedir a los radiólogos que informen la presencia de CAM y a los médicos en general que tomen este hallazgo en cuenta al momento de estratificar el riesgo de EASCV en una mujer.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Kemmeren JM, van Noord PA, Beijerinck D, Fracheboud J, Banga JD, van der Graaf Y. Arterial calcification found on breast cancer screening mammograms and cardiovascular mortality in women: The DOM Project. Doorlopend Onderzoek Morbiditeit en Mortaliteit. Am J Epidemiol. 1998;147:333–41.
2. Kataoka M, Warren R, Luben R, Camus J, Denton E, Sala E, et al. How predictive is breast arterial calcification of cardiovascular disease and risk factors when found at screening mammography? AJR Am J Roentgenol. 2006;187:73–80.
3. Markopoulos C, Mantas D, Revenas K, Kouskos E, Tzonou A, Liapis C, et al. Breast arterial calcifications as an indicator of systemic vascular disease. Acta Radiol.2004;45:726–9.
4. Taskin F, Akdilli A, Karaman C, Unsal A, Koseoglu K, Ergin F. Mammographically detected breast arterial calcifications: Indicators for arteriosclerotic diseases? Eur J Radiol.2006;60:250–5.
5. Dale PS, Mascarhenas C, Richards M, Mackie G. Mammography as a screening tool for coronary artery disease. J Surg Res 2008;148:1–6.
6. Topal U, Kaderli A, Topal NB, et al. Relationship between the arterial calcification detected in mammography and coronary artery disease. Eur J Radiol 2007;63:391–5.
7. Schnatz PF, Marakovits KA, O’Sullivan DM. The association of breast arterial calcification and coronary heart disease. Obstet Gynecol 2011;117:233–41.
8. Pecchi A, Rossi R, Coppi F, Ligabue G, Modena MG, Romagnoli R. Association of breast arterial calcifications detected by mammography and coronary artery calcifications quantified by multislice CT in a population of post menopausal women. Radiol Med 2003;106:305–12.
9. Matsumura ME, Maksimik C, Martinez MW, et al. Breast artery calcium noted on screening mammography is predictive of high risk coronary calcium in asymptomatic women: a case control study. VASA Zeitschrift fur Gefasskrankheiten 2013;42:429–33.
10. Moradi M, Adibi A, Abedi M. Relationship between breast arterial calcification on mammography with CT calcium scoring and coronary CT angiography results. Adv Biomed Res 2014;3:79. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3988590/
11. Shah N, Chainani V, Delafontaine P, Abdo A, Lafferty J, Abi Rafeh N. Mammographically detectable breast arterial calcification and atherosclerosis: a review. Cardiol Rev 2014;22:69–78.
12. Proudfoot D, Shanahan CM. Biology of calcification in vascular cells: intima vs media. Herz 2001;26:245–51.
13. Margolies L, Salvatore M, Hecht HS, et al. Digital mammography and screening for coronary artery disease. J Am Coll Cardiol Img 2016;9:350–60.
14. Hendriks EJE, de Jong PA, van der Graaf Y, et al. Breast arterial calcifications: a systematic review and meta-analysis of their determinants and their association with cardiovascular events. Atherosclerosis 2015;239:11–20.
15. Zgheib MH, Buchbinder SS, Abi Rafeh N, et al. Breast arterial calcifications on mammograms do not predict coronary heart disease at coronary angiography. Radiology 2010;254:367–73.
16. Penugonda N, Billecke SS, Yerkey MW, Rebner M, Marcovitz PA. Usefulness of breast arterial calcium detected on mammography for predicting coronary artery disease or cardiovascular events in women with angina pectoris and/or positive stress tests. Am J Cardiol 2010;105:359–61.
17. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación Argentina. Estadísticas vitales. Información básica – Año 2014. http://deis.msal.gov.ar/wp-content/uploads/2016/01/Serie5Nro58.pdf (Ultimo acceso 04/07/2016).