¿Cuál es el mejor fármaco antiarrítmico oral para la cardioversión de la fibrilación auricular de aparición reciente?
- Dra Elaine Núñez Ayala
- mayo 19, 2022
- Consejo ElectroSIAC
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Una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente que existe, implica una carga significativa para pacientes, médicos y sistema sanitario de todo el mundo, con incremento de la morbimortalidad representada por la elevada tasa ictus cardioembólico y la falla cardiaca (FC) que produce. (1)
La FA consiste en una desorganización completa de la activación eléctrica auricular, producida por automatismo y desencadenada por factores arritmogénicos o triggers que generan elevada frecuencia auricular y, si hay pérdida de la función de marcapasos en el nodo sinusal, se puede presentar con frecuencias ventriculares de 160-200 latidos por minuto o incluso mayor. (2)
La prevalencia estimada de FA en adultos es del 2-4% y se anticipa que aumente 2-3 veces debido a mayor longevidad de la población general y la búsqueda intensificada de FA no diagnosticada.
El envejecimiento es un riesgo sustancial de FA, así como el aumento de otras comorbilidades que contribuyen a la aparición y progresión de la misma como son hipertensión arterial, diabetes mellitus, FC, cardiopatía isquémica (CI), enfermedad renal crónica, obesidad y apnea obstructiva del sueño (AOS). (3)
La clasificación más utilizada para FA es la basada en presentación, duración y resolución espontánea de los episodios: diagnosticada por primera vez, paroxística, persistente, persistente de larga duración o permanente.
El manejo de la FA incluye terapia para factores de riesgo tratables, anticoagulación basada en el riesgo de accidente cerebrovascular según la escala CHA2DS2-VASc, control de la frecuencia cardiaca (FreC) y, en circunstancias apropiadas, ablación con catéter (ABL) o fármacos antiarrítmicos (FAA) para mantener el ritmo sinusal (RS). (1,2)
El control de la frecuencia es una estrategia para controlar la respuesta ventricular. No considerada opción terapéutica de primera línea en FA de causa reversible, FA causante de FC, FA de nueva aparición o aleteo auricular tratable con ABL. (3)
La estrategia para control del ritmo se refiere al intento de restaurar y mantener el RS, la cual puede requerir combinación de tratamientos, incluída la cardioversión, FAA, ABL, además control adecuado de la FreC, anticoagulación y profilaxis cardiovascular completa incluyendo tratamiento para AOS. (4)
Se han realizado estudios y metaanálisis para determinar el beneficio de mantener el RS o sólo aplicar medidas para control de la FreC, cuyos resultados son superiores, por lo que las directrices actuales respaldan su uso, particularmente en pacientes sintomáticos. (1,5,6)
En este artículo Omar A. Ibrahim y colaboradores se enfocan en la FA paroxística y la estrategia de control agudo del ritmo cardiaco mediante la cardioversión farmacológica (CVF).
La CVF puede elegirse sobre la cardioversión eléctrica (CVE) en pacientes hemodinámicamente estables; sin embargo, el FAA óptimo, la frecuencia y la ruta no están claros. Los FAA de dosis oral única ofrecen ventajas logísticas y económicas sobre la CVE, y puede preceder al tratamiento ambulatorio de píldora de bolsillo.
Los FAA clase 1C como flecainida o propafenona se usan para la CVF. Las guías desaconsejan su uso en pacientes con FC, cardiopatía estructural o CI. La amiodarona se considera segura en estos pacientes, pero tiene un inicio de acción retardado.
Metaanálisis anteriores que investigaron los FAA de dosis única oral, incluidos flecainida, propafenona y amiodarona para la cardioversión de FA de inicio reciente, están desactualizadas.
En esta caso Omar A. Ibrahim y colaboradores diseñaron una revisión sistemática y metanálisis en red para evaluar eficacia y seguridad de FAA de dosis única oral para la cardioversión de FA de inicio reciente.
El resultado primario fue la cardioversión exitosa en el momento más cercano a las 8h luego de administrado el fármaco. Los resultados secundarios fueron cardioversión exitosa a <2h, <4h, seguimiento hasta 24h y el tiempo hasta la cardioversión. Se recopilaron datos sobre eventos adversos (EA), agrupando resultados de seguridad como: taquiarritmia auricular, taquiarritmia ventricular, bradiarritmia, hipotensión, evento tromboembólico o muerte.
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, se excluyeron ensayos de asignación secuencial, además incluyeron aquellos con pseudoaleatorización basada en días alternos y todos los brazos de ensayos que reclutaron pacientes de 18 años o más con un episodio de FA y flutter auricular (FLA) que probaron dosis única de FAA oral frente a cualquier comparador e informaron una cardioversión exitosa dentro de 24 horas. La FA de inicio reciente se definió como dentro de 7 días, o cuando no se indicó tiempo exacto se caracterizó como reciente o aguda.
Incluyeron 22 ensayos (2,320 pacientes). Excluyeron pacientes con FC, CI. Se evaluaron tasas de éxito de cardioversión para flecainida, pilsicainida (solo disponible en China), propafenona, amiodarona y placebo.
Dentro de los EA se informaron taquiarritmia auricular, taquiarritmia ventricular, bradicardia e hipotensión, los cuales fueron raros. Los más frecuentes fueron bradiarritmias de 3,2 – 7,6% e hipotensión de 1,0 – 3,3%. Ningún estudio informó muertes relacionadas con el FAA.
Omar A. Ibrahim y colaboradores concluyen que los FAA orales de dosis única son efectivos y seguros para la cardioversión de FA de inicio reciente, con perfiles de seguridad favorables. Aproximadamente 50-70% de los pacientes regresan al RS dentro de las 8h posteriores a la administración del FAA clase 1C, y flecainida oral fue el agente más eficaz disponible, con tasa más alta de cardioversión exitosa a las 8h (equivalente a dosis endovenosa a las 4h). Pilsicainida fue superior a flecainida, pero flecainida esta disponible en todo el mundo. Amiodarona oral se consideró en CI y trastornos de la conducción, reconociendo un tiempo más prolongado hasta la cardioversión.
Esta claro que el tratamiento temprano puede prevenir la progresión a FA persistente o permanente, por lo que restaurar y mantener el RS se asocia con mejor calidad de vida, estado funcional, función cardíaca, y con menor mortalidad. Lo más relevante es que la CVF de FA episódica puede permitir la restauración del RS sin los daños potenciales del tratamiento crónico con FAA.
La CVE tiene éxito del 90% en la FA de inicio reciente, sin embargo, requiere dos médicos, sedación, soporte de vías respiratorias, puede ser más costosa, incómoda para el paciente y con riesgos como quemaduras, disfunción cardíaca y arritmia post cardioversión.
Las directrices más recientes de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) el Colegio Americano de Cardiología (ACC), Asociación Americana del Corazón (AHA), Sociedad del Ritmo Cardíaco (HRS) incluyen para el tratamiento de la FA flecainida y propafenona oral e intravenosa como opciones para la CVF de FA de inicio reciente, y recomiendan evitar estos fármacos en pacientes con CI, FC con fracción de eyección reducida, media o conservada o pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo.
De los 22 ensayos, 17 incluyeron pacientes con antecedentes de CI y 13 pacientes con algún grado de FC. Aunque no se puede evaluar directamente la eficacia y seguridad de los FAA 1C en estas poblaciones, es claro que los datos existentes no respaldan la posición común de que estos fármacos deben estar contraindicados para estos subgrupos.
En mi opinión intentar la CVF con FAA oral es una opción razonable de primera línea, como bien se demuestra, sobre todo flecainida como dosis oral única, ya que no requiere hospitalización, mejora la disponibilidad y evita eventos adversos y costos relacionados con la CVE, a considerar en países en desarrollo. Será interesante disponer de estudios que evalúen el efecto de los FAA 1C en subgrupos como FC o CI con FEVI conservada; así como mayor disponibilidad mundial de la pilsicainida que permita realizar más estudios, ya que mostró ser mas efectiva.
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Bibliografía
