¿Inicio de anticoagulación temprano o tardío en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico y fibrilación auricular?

El efecto del inicio de la anticoagulación con DOAC de forma temprana o diferida en aquellos pacientes portadores de FA crónica que sufrieron un evento cerebrovascular isquémico aún no es claro.

Fisher U. y cols, del grupo de investigadores ELAM, publicaron recientemente en NEJM un estudio abierto, ciego y multicéntrico en 103 sitios de 15 países, aleatorizando 1 a 1 el inicio precoz dentro de las 48 horas de un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico menor o moderado, o 6 a 7 días de un ACV mayor y el inicio diferido a 3 a 4 días en un ACV leve, 6 a 7 días en moderado y 12 a 14 días después de un ACV mayor.

Se consideró un evento compuesto primario que consistió en la suma de ACV isquémico recurrente, embolismo sistémico, hemorragia mayor extracraneana, hemorragia intracraneana sintomática o muerte vascular dentro de una ventana de 30 días.

De 2013 pacientes enrolados, tenían ACV menor el 37%, moderado el 40% y mayor el 23%, de los cuales, 1006 fueron asignados a rama precoz y 1007 a diferida.

Se determinó una tasa de evento primario en 23 pacientes de rama precoz (2.9 %) y 49

pacientes rama diferida (4.1 %) -1.18 % puntos IC (-2.18 a 0.47) dentro de los 30 días.

Se determinó la tasa de eventos secundarios en la ventana de 30 a 90 días.

Se observó una tasa de ACV recurrente en 14 pacientes (1.4 %) en rama precoz y 25 pacientes (2.5 %) en rama diferida a los 30 días (OR 0.57; 95% CI, 0.29 to 1.07), y a los 90 días, 18 (1.9%) y 30 pacientes (3.1 %) respectivamente (OR 0.6 95% CI, 0.33 to 1.06). Se detectó la misma tasa de hemorragia intracraneana sintomática en 2 pacientes (0.2 %) para ambos grupos a los 30 días.

En este ensayo la tasa de evento primario compuesto fue estimada en un rango 2.8 % puntos más baja a un 0.5 % más alta con un intervalo de confianza de 95 % en la rama precoz comparada con la rama diferida de uso de DOAC.

Comentario 

El advenimiento de los DOAC ha revolucionado la estrategia antitrombótica por el simple hecho de contar con fármacos que actúan de manera inmediata, eficaces y seguros, siendo recomendados en todas las guías de prevención de embolismo sistémico asociado a FA como estrategia de primera elección, sin embargo, dichos ensayos no investigaron el rol de estos fármacos en el ACV inducido por FA si los empleamos de manera precoz o diferida en un ensayo multicéntrico; tan solo hasta ahora contábamos con la clásica regla 1 -3 -6 -12 (accidente isquémico transitorio, inicio al día 1, ACV leve día 3, ACV moderado día 6 y ACV mayor día 12).

Este gran ensayo multicéntrico de 2013 pacientes con un ACV isquémico con una ventana de síntomas no menor a 24 horas, con imágenes al ingreso TC o RNM, trata de responder esta pregunta en una modalidad de ensayo abierto comparativo de 2 estrategias de inicio del DOAC post ACV precoz o diferida.

No se admitía el uso inicial de ACO a niveles terapéuticos, sólo profilaxis antitrombótica, pero sí estrategias de reperfusión como trombólisis o trombectomía, las cuales se realizaron en el 39 y 22% respectivamente, en una población global de un 63% de moderado a alto riesgo, siendo una población con una distribución de riesgo atractiva para intentar demostrar esta pregunta en centros de alta complejidad, que permiten un abordaje sofisticado multidisciplinario del ACV, siendo esta modalidad gold standard de tratamiento del ACV sólo posible en algunos centros en nuestro medio, ya que nos permiten el diagnóstico precoz por imágenes y el abordaje invasivo si este lo requiere. Vemos que se admitieron más de 30 mil en el screening, pero se aleatorizaron más de 2 mil, esto muestra claramente el problema del abordaje precoz del ACV sin duda influenciado por la disponibilidad de elementos diagnósticos y terapéuticos.  

Es un ensayo bien conducido siguiendo una norma de buena práctica clínica, ya desde el criterio de selección de los pacientes, recordemos que había una rama precoz dentro de las 48 horas de un ACV menor o moderado, o 6 a 7 días de un ACV mayor, y una rama diferida a 3 a 4 días en un ACV leve, 6 a 7 días en moderado y 12 a 14 días después de un ACV mayor: sin duda, no es lo mismo un ACV menor, moderado o mayor, ya que cada uno requiere un abordaje específico que lo muestra este ensayo.

Yo desde el 2004 inicie mi actividad profesional en uno de los más prestigiosos centros neurológicos del país y siempre guiamos nuestras decisiones en base a la regla de oro 1, 3, 6 y 12, es bueno saber que ahora contamos con una evidencia que avala la práctica clínica que muchos de los centros de alta complejidad aplicábamos.

Sin duda la estrategia de inicio precoz es efectiva en lo que respecta a la reducción del ACV isquémico, y segura porque no nos lleva a un incremento en la tasa de hemorragia intracraneana por el uso precoz del DOAC, hecho que una vez más resalta la seguridad de estos agentes en el tratamiento del ACV isquémico originado por FA.

Es de importancia destacar que no muestran que tipo de DOAC se utilizaba y al día de la fecha no hay ninguna evidencia que muestre que un DOAC es mejor que el otro, es un claro efecto de clase, si bien dadas las características diferenciales de los 4 agentes disponibles podemos ver qué agente es más conveniente para cada paciente en nuestra práctica clínica diaria.