Manejo del riesgo cardiovascular en adultos con diabetes tipo 2

Recomendaciones American Heart Association

Recientemente en el mes de enero del 2022 se publicó en la revista Circulation un update del control individual y poblacional de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en personas con Diabetes Mellitus 2 (DM2) llamado: Comprehensive Management of Cardiovascular Risk Factor for Adults With Type 2 Diabetes: A Scientific Statement From the American Heart Association.

El Statement aborda la importancia de la continuidad en las intervenciones en el estilo de vida, terapia farmacológica y quirúrgicas para frenar la epidemia de obesidad y síndrome metabólico, importantes precursores de prediabetes, DM2 y comorbilidad de enfermedad cardiovascular (ECV). Un punto muy interesante, es la exploración de la importancia crítica de los determinantes sociales y equidad en salud en el cuidado continuo de personas con DM2 y ECV.

Lamentablemente la prevalencia de DM se está incrementando de manera alarmante (el 90-95% del total de casos de diabetes es por DM tipo 2) y la ECV es la principal causa de muerte y de discapacidad en DM. Menos del 20% de los adultos con DM2 en USA cumplen los objetivos para disminuir RCV. Por lo anterior, es necesario un nuevo enfrentamiento en el manejo de la DM2 en el que la combinación de las terapias disponibles y el adecuado manejo de los determinantes sociales en salud y otras barreras logren optimizar los resultados.

La American Heart Association (AHA) recomienda un enfoque integral y centrado en el paciente que involucra manejo del estilo de vida e intervenciones farmacológicas para controlar los FRCV, cesar el consumo de tabaco y controlar obesidad, glicemia, presión arterial (PA) y anormalidades en los lípidos en pacientes con DM2.

Un estilo de vida saludable (el eterno olvidado) puede sustancialmente bajar el riesgo de eventos CV en pacientes con DM2. El cambio del estilo de vida involucra realizar actividad física, modificaciones en la nutrición, bienestar psicológico y emocional, y por supuesto dejar de fumar. Se recomienda productos sustitutivos de comidas y al menos 175 minutos de actividad física de moderada intensidad/semanal, con una meta calórica de 1200 a 1800 Kcal por día (con < 30% de grasas y > 15% de proteínas), resultando en pérdida de peso y reducción de Hemoglobina glicosilada A1c (HG A1c). Individuos con reducción ≥ 10% en peso corporal o > de dos incrementos del equivalente metabólico (MET) en el estado físico experimentan reducciones en los resultados CV; sin embargo, la tasa de Eventos Adversos CV Mayores (MACE) no se reduce.

Dietas tales como la mediterránea, vegetariana, bajas en carbohidratos y las dietas ricas en proteínas y nueces pueden disminuir la glicemia y el peso corporal en pacientes con DM2. La dieta mediterránea realizada durante 4.8 años exhibe altos beneficios en la regulación de la glucosa sanguínea y reducción de un 29% de eventos de ECV. Además, el incremento del ejercicio y actividad física pueden mejorar glicemia, PA, sensibilidad insulínica, perfil lipídico e inflamación en DM2. La American Diabetes Association (ADA) recomienda al menos ≥ 150 minutos/semanal de actividad aeróbica de moderada a alta intensidad con no más de 2 días de inactividad física en pacientes diabéticos. Se recomienda incluir 2-3 sesiones/semanales de resistencia y equilibrio. La actividad física vigorosa de corta duración o intervalos de ejercicio (> 75 minutos/semanal) es benéfica.

Pacientes con índice de masa corporal (IMC) ≥ 27 Kg/m² pueden usar medicamentos aprobados por FDA. Orlistat, Liraglutide, Naltrexona/Bupropion han demostrado reducción HG A1c. Liraglutide en bajas dosis puede reducir RCV en pacientes de alto riesgo. A pesar de todo, los medicamentos deben ser inmediatamente suspendidos si la pérdida de peso es < del 5% después de 3 meses o si ocurre cualquier evento adverso de seguridad. En pacientes con IMC ≥ 40 Kg/m² o IMC de 35 a 39 Kg/m² sin beneficios con métodos no quirúrgicos, se puede considerar cirugía metabólica. Es Clave considerar el efecto a largo plazo de medicamentos para bajar de peso y la cirugía metabólica sobre la reducción de eventos CV, por lo que deben ser estudiados.

Fumar está asociado a perfil lipídico anómalo, empeoramiento de las mediciones glicémicas e incrementos de los marcadores proinflamatorios en DM2; por lo que detener el consumo del tabaco es lo recomendado.

El consumo moderado a leve (a intervalos) de alcohol, comparado con no beber, particularmente vino, está asociado con menos ataques cardiacos. Pero el consumo elevado de alcohol aumenta el RCV. A pesar de los beneficios del consumo leve a moderado de alcohol, no beber debe ser lo aconsejado a los que no beben, y se debe tener en cuenta el riesgo de hipoglicemia, ganancia de peso e hipertensión en los adultos con DM que beben. No más de 1 trago/día para mujeres y 2 trago/día en hombres es lo recomendado. En América, 12 onzas de cerveza (355 ml), 5 onzas de vino (148 ml) o 1,5 onzas de licores destilados (44-45 ml) se consideran adecuados en el consumo de alcohol.

Adicionado al manejo del estilo de vida, el control intensivo de la glicemia es valioso para prevenir eventos de ECV en pacientes diabéticos. Estudios Aleatorios de control intensivo de la glucosa usando Insulina reportan un 17% de reducción en infarto del miocardio, 15% reducción enfermedad coronaria cardíaca, 16% de reducción en infarto al miocardio no fatal, pero sin efecto sobre stroke o todas las causas de mortalidad. Lamentablemente, el control intensivo de la glucosa incrementa al doble el riesgo de hipoglicemia severa y 47% el riesgo de falla cardiaca. En relación con el control intensivo glicemia con medicamentos nuevos las investigaciones están en marcha.

Los nuevos agentes son: Inhibidores DPP4 (iDPP4), Agonistas Receptor GLP1(ARGLP1) e Inhibidores SGLT2 (iSGLT2).

Los iDPP4 inhiben la enzima DPP4, de este modo prolongan la acción de las hormonas incretinas como el Peptido Similar al Glucagón-1 conocido como GLP1 (Glucagon Like Peptide 1) en sus siglas en inglés y el Polipéptido Insulinotrópico Dependiente de la Glucosa conocido como GIP (Glucose-dependent Insulinotropic Peptide) en sus siglas en inglés, aumentando la secreción de la insulina y disminuyendo la glicemia y HG A1c, pero no muestran disminución de MACE, y uno de los agentes está asociado con incremento de falla cardíaca.

Los ARGLP1 estimulan la secreción de insulina y enlentecen el vaciamiento gástrico además disminuyen la absorción de glucosa. La intervención con ARGLP1 resulta en una significativa reducción de MACE: Ataque cardiaco, stroke y muerte CV sin tener efecto benéfico en falla cardíaca. Su uso se asocia a incremento de la frecuencia cardíaca, pancreatitis, cáncer de páncreas, cáncer medular de tiroides (No han dado estos resultados en metaanálisis de ensayos clínicos) y retinopatía (alta tasa con Semaglutide).

Los iSGLT2 limitan la reabsorción de glucosa en los túbulos renales. La intervención con iSGLT2 resulta en disminución del riesgo de Insuficiencia cardíaca hipertensiva en un 27-35%, MACE en 11%, Ataque cardíaco 11% y muerte CV en 16%. Están asociados con infecciones genitales y urinarias, poliuria, lesión renal aguda (con altas dosis) y disminución densidad mineral ósea.

El riesgo de ECV se incrementa con baja y en especial con alta presión arterial (PA) en pacientes DM2. Cuando iniciamos terapia antihipertensiva con línea de base > 140/90 mm Hg, resulta en la reducción del RCV, pero no tiene un efecto robusto en pacientes DM2 comparado con pacientes sin DM2. La ADA no recomienda un objetivo especifico de PA, pero sugiere clasificar el riesgo para evitar el sobretratamiento y la polifarmacia. Además, las anormalidades en la PA y las alteraciones en el perfil lipídico son factores centrales de riesgo para ECV en diabetes.

Las anormalidades lipídicas más comunes asociadas a DM2 incluyen: Incremento en los Triglicéridos (TG) sanguíneos, lipoproteínas ricas en TG, VLDL, moderado incremento en LDL, disminución HDL. Las terapias lipídicas incluyen disminución del LDL con estatinas/no estatinas (ezetimibe, inhibidores PCSK9, ácido Bempedoico, secuestrantes ácidos biliares), disminuir TG (fibratos,etil eicosapento), aumentar HDL. La terapia con estatinas disminuye RCV en un 25%, pero las terapias que aumentan el HDL no han tenido efecto.

Por último, el cuidado o atención clínica, sólo representa el 10% de los resultados de salud, el resto del 80-90% está dado por determinantes sociales, incluyendo factores socioeconómicos. Racismo estructural, medio ambiente, comportamiento individual. Por lo anterior necesitamos un enfrentamiento multifacético (polifacético) que incluya los determinantes sociales y eliminar las disparidades en salud ECV.

AHA recomienda usar un enfrentamiento centrado en el paciente y considerar la familia, comunidad y sociedad mientras se planifica en manejo del RCV. ADA y AHA tienen el programa “Know Diabetes by Heart” para mejorar la ECV y la atención ambulatoria en el paciente DM2. El programa crea conciencia sobre el vinculo entre diabetes y ECV, apoya a los médicos en la participación con el paciente y empodera a los pacientes en su atención.

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