Manejo simplificado del colesterol LDL en adultos – Más Bajo por Más Tiempo es Mejor: Guía de la National Lipid Association
- Dr. Andres Arteaga Arellano
- agosto 22, 2025
- Consejo SIACPrevent
- LDL, lipid
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En la nueva guía de la National Lipid Association elaborada por Jackson E. y cols. se busca dar pautas prácticas para el manejo del LDL-C en adultos. La discusión de temas afines al tiempo del screening adecuado, niveles de LDL-C objetivo y tratamiento adecuado forman parte de este simplificado modelo para abordar correctamente al paciente, buscando prevenir desenlaces potencialmente evitables.
La revisión se centra en el análisis detallado de los siguientes tópicos:
1.El LDL-C como factor causal de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) y la importancia de un screening oportuno:
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) es la principal causa de mortalidad a nivel mundial, por lo que cobra importancia conocer sus factores de riesgo modificables y no modificables, ¹ los cuales incluyen: edad, sexo, antecedentes personales (hipertensión arterial, sobrepeso/obesidad, resistencia a la insulina, prediabetes, diabetes mellitus, entre otras), antecedentes familiares, consumo de tabaco, calidad/cantidad de sueño deficiente y perfil lipídico.
Desde el año 2010, la tasa de mortalidad por ECVA ha experimentado un aumento sustancial, incluso entre poblaciones más jóvenes, en contraste con la tendencia descendente observada durante las cuatro décadas previas. ² En este contexto, la prevención primaria y secundaria de ECVA, así como la estratificación de riesgo para prevenir eventos futuros, debe incluir una combinación de información clínica y demográfica para su análisis detallado (conteniendo información del perfil lipídico).
El LDL-C es un biomarcador altamente relevante de riesgo de ECVA, con niveles altos generalmente indicativos de riesgo alto y niveles bajos generalmente indicativos de riesgo bajo. ³ No obstante, a pesar de que el LDL-C sigue siendo el objetivo principal de la terapia hipolipemiante, este parámetro no refleja completamente la carga de lipoproteínas aterogénicas en todos los pacientes. Por ejemplo, en individuos con hipertrigliceridemia, diabetes, obesidad o síndrome metabólico, el colesterol non-HDL y la apolipoproteína B (apo B) proporcionan una evaluación de riesgo superior al LDL-C. ⁴
Los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) se reducen proporcionalmente al grado de disminución del LDL-C, al nivel alcanzado de LDL-C y al tiempo durante el cual se mantiene la reducción. ⁵ Por ende, es necesario conocer los tiempos en los que se recomienda realizar el screening de perfil lipídico/LDL-C (figura 1).
2.Objetivos deseables de LDL-C en adultos:
El manejo del LDL-C debe ser individualizado según las necesidades de cada paciente. Si bien la recomendación general para adultos sanos es mantener el LDL-C en < 100 mg/dl, existen ocasiones en las que valores menores pueden ser requeridos (figura 2), como por ejemplo cuando el LDL-C basal es muy elevado, en individuos con múltiples factores de riesgo para ECVA o que ya han sido diagnosticados con ECVA. ⁶
3.Seguridad de LDL-C bajo:
Infantes saludables nacen con niveles de LDL-C entre 30-70 mg/dl, los cuales se mantienen bajos durante la etapa de la vida que supone el crecimiento y desarrollo más grande del ser humano. ⁷ Adicionalmente, individuos que heredan variaciones genéticas que causan exposición a niveles de LDL-C bajos de por vida aparentan tener una expectativa de vida normal, sin signos de compromiso de órgano diana, ni otras condiciones patológicas relacionadas. Muchos estudios apuntan a la seguridad de niveles bajos de LDL-C y del riesgo progresivamente disminuido de eventos ECVA con niveles menores a 30 mg/dl. ⁸
4.Modificaciones de estilo de vida para disminuir el LDL-C:
Los siguientes tópicos deberían ser discutidos con cada paciente en cada visita, engloban patrones de alimentación saludables, ejercicio regular, sueño reparador, evitar hábitos perniciosos, manejar el estrés y tener una red de apoyo. ⁹ La nutrición y patrones dietéticos saludables juegan un rol crucial en reducir y mantener niveles de LDL-C. El reemplazo de comidas altas en grasas saturadas y comidas altamente procesadas por opciones ricas en fibra, por ejemplo, frutas, vegetales, cereales integrales, y fuentes de proteína magra han mostrado ser de ayuda a reducir los niveles de LDL-C. Si se usa aceite para cocinar, aceites ricos en ácidos grasos insaturados se prefieren sobre ácidos grasos saturados (figura 3). ¹⁰
5.Tratamiento farmacológico para reducir LDL-C
Las estatinas, que son la piedra angular de la farmacoterapia para reducir el LDL-C, disminuyen el riesgo de ECVA en la mayoría de pacientes. En el metaanálisis de 27 ensayos clínicos aleatorizados del Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, se evidenció que por cada reducción de 39 mg/dl (1 mmol/L) de LDL-C, existe una reducción correspondiente del 22% de riesgo de eventos ECVA. ¹¹
Existen un subgrupo de pacientes que requieren tratamiento con hipolipemiantes diferentes a las estatinas para alcanzar una reducción óptima de LDL-C (pacientes parcial o completamente intolerantes a estatinas, con niveles de LDL-C elevados refractarios a tratamiento con estatinas, entre otros). ¹² No obstante, de manera general el tratamiento para disminuir los niveles de LDL-C debería empezar con estatinas, y si la respuesta es incompleta o no tolerada adecuadamente, un hipolipemiante diferente a las estatinas debe ser considerado. El fármaco para disminuir el LDL-C debe ser seguro, eficaz, disponible, basado en evidencia, ajustado a las necesidades/preferencias del paciente y adecuadamente tolerado. ⁶
Los hipolipemiantes diferentes a las estatinas también reducen el riesgo de ECVA, con beneficio evidente al uso de ezetimibe asociado a estatinas de moderada intensidad y de los inhibidores del anticuerpo monoclonal PCSK9 asociados a estatinas de alta intensidad. El ácido bempedoico también ha demostrado reducción de riesgo, especialmente en pacientes de alto riesgo con diabetes mellitus, que se mantienen con dosis bajas o sin estatinas por intolerancia. Dosis altas de ácido etil-eicosapentaenoico tienen mínimo impacto en niveles de LDL-C, sin embargo, han demostrado disminución de riesgo de ECVA en pacientes con antecedentes de ECVA o pacientes de alto riesgo con diabetes e hipertrigliceridemia. A continuación, se describe una tabla destacando propiedades importantes de los hipolipemiantes, resaltando su potencial reducción del LDL-C (figura 4). ⁶
El riesgo de eventos ECVA es directamente proporcional a la concentración de LDL-C alcanzada, con beneficios observados incluso con niveles inferiores a 20 mg/dl. ⁷ En consecuencia, algunas guías internacionales respaldan la reducción agresiva del LDL-C en poblaciones de muy alto riesgo. La European Atherosclerosis Society recomienda un objetivo de LDL-C de <40 mg/dL para pacientes con eventos recurrentes, mientras que la Lipid Association of India propone una meta <30 mg/dL en individuos clasificados como de riesgo extremo. ¹³᾽¹⁴
El mensaje crucial para los pacientes consiste en enfatizar que el objetivo de la reducción de lípidos es la reducción sustancial del riesgo de ECVA, entiendo lo siguiente:
El LDL-C es el sustrato principal para la formación de placas de ateroma.
La reducción del LDL-C permite la cicatrización y regresión de la carga de placa, mejorando así los desenlaces relacionados con la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Comentario personal:
No es un secreto que la ECVA es la primera causa de morbimortalidad a nivel mundial, sin embargo, el camino hacia la reducción de riesgo puede ser complejo. El estudio de LDL-C se ha convertido en una herramienta indispensable para lograr el objetivo, con innegable evidencia de disminución de MACE al reducir los niveles de este factor causal directo.
Conocer a detalle los tiempos recomendados de screening y personalizar los niveles objetivo según las necesidades del paciente es esencial, no obstante, discutir acerca de recomendaciones dietéticas en la consulta con el paciente es una necesidad clínica, más que una sugerencia, en esta época actual de la medicina de precisión.
Si bien la reducción de LDL-C es la piedra angular de la prevención cardiovascular, no es el único marcador relevante. La medida de colesterol no-HDL, colesterol remanente, apo B, Lp (a) es crucial, sobre todo en entidades con LDL-C discordante (diabetes mellitus, síndrome metabólico e hipertrigliceridemia familiar).
En conclusión, entender cuando solicitar niveles de LDL-C, cómo disminuirlos y hasta que niveles hacerlo, es parte fundamente de nuestra práctica, que claramente nos ayuda a mejorar desenlaces. Cómo nos mencionan en el artículo en cuestión, para el LDL-C, mantenerlo más bajo durante más tiempo es mejor.
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Bibliografía:
