Consumo de drogas y su relación con muerte súbita

Aunque la asociación de drogas y muerte súbita (MS) está bien establecida, en la práctica puede ser dificil determinar su participación en ausencia de estudio toxicológicos en las victimas de MS. Se reconoce actualmente que el consumo de drogas ilegales en el mundo ha ido incrementando y varia de región en región, en el mundo 2025, la ONU a través de la oficina de las naciones unidas contra las drogas y el delito (UNODC) estimó que más de 316 millones de personas consumen algún tipo de droga, lo que significó un crecimiento de 5.2% el 2013 al 6% en población entre 15 y 65 años de edad, se estima que más de 400 millones de personas viven con afecciones derivadas del consumo de alcohol y existen más de 1,200 millones de usuarios de tabaco, 1 de cada 5 adultos en el mundo, las drogas, el alcohol y el tabaco tienen relación con arritmias y muerte súbita (1)

En España, un estudio de 311 casos de MS en población de 15 a 49 años de edad, encontró que las víctimas tenían consumo de: alcohol 13%, benzodiacepinas 10%, cocaína 9% y canabis 9%, opioides 4%, anfetamina 3% y tabaquismo en 42%. (2)

Otro estudio de 477 casos en Dinamarca, en población joven, reveló que 57% de los casos fueron positivos a substancias toxicas o drogas como benzodiacepinas (n=133), analgésicos opiodes (n=103), etanol (n=97), antidepresivos (n=80), cannabis (n=43), cocaína (n=13) y gama-hidroxibutirato (n=5), la edad media del grupo positivo fue de 35 años (3)

Otro estudio Autraliano, demostró que las drogas participaron en la MS en 32% de los casos registrados en población entre 18 a 50 años de edad, siendo las substancias más frecuentes el cannabis, anfetaminas, heroína, cocaina y substancias psicoactivas (4)

El exceso de alcohol prolonga el intervalo QTc y es un factor precipitante del síndrome de Brugada. El efecto tóxico en los canales de sodio cardiacos puede explicar arritmias supraventriculares, ventriculares y MS

Su uso crónico es uno de las principales causas de cardiomiopatía dilatada, la cual puede ser secundaria al efecto tóxico directo en los cardiomiocitos, cambios en las proteínas contráctiles, disfunción de organelos intracelulares y anormalidades en la homeostasis de calcio y sobrestimulación del sistema neurohormonal (5)

El tabaquismo es una causa mayor de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Es un factor de riesgo mayor para enfermedad arterial coronaria, trombosis coronaria, infarto de miocardio y MS (6)

La exposicón al tabaco facilita la formación de trombos, altera la función de las celulas endoteliales, las plaquetas, el fibrinógeno y los factores de coagulación, creando un desequilibrio entre factores pro-fibrinolíticos y antifibrinolíticos los cuales facilitan la formación y expansión de trombos (7)

La cocaína Tiene efecto tóxico en las arterias coronarias y en el miocardio, efectos proarrítmicos y efecto simpaticomimético importante, todos éstos cambios son un factor de riesgo mayor para MS (8)

El uso repetido de cocaina causa daño endotelial, con ateroesclerosis coronaria prematura, estudios de autopsia revelan ateroesclereosis coronaria severa en 76% de víctimas de MS siendo la ateroesclerosis coronaria la principal causa de muerte en 28% de los casos (9)

El riesgo se incrementa con el consumo combinado de substancias como el alcohol y  tabaco. La combinación de cocaína con etanol produce un metabolito activo cocaetiline, el cual es más tóxico que la cocaína y el alcohol por separado, e incrementa el riesgo de muerte súbita 25 veces (10)

Las Anfetaminas drogas relacionada con la Feniletilamina e incluye drogas como las metanafetaminas y la metilenedioximetaanfetamina y medicamentos como el metilfenidato (trastornos de déficit de atención) y fendimetrazina (control de peso).

El principal efecto tóxico esta relacionado con la liberación de catecolaminas, con estimulación de recetores adrenérgicos alfa y beta, causando síndromes simpaticomiméticos. Las complicaciones cardiovasculares son similares a las de la cocaína, hipetrofia de cardiomiocitos, áreas de fibrosis, bandas de necrosis, con gran susceptibilidad a presentar ateroesclerosis acelerada y enfermedad de pequeños vasos intramiocárdicos, promueve vasoespasmo, hipertensión y taquicardias con reducción de la perfusión miocárdican (11)

El Cannabis incrementa la frecuencia cardíaca, la presión arterial y se asocia con mayor riesgo de infarto de miocardio, isquemia cerebral aguda y muerte súbita (12)

Los opioides pueden causar muertes secundarias a derpesión respiratoria. La metadona es la droga más utilizada como analgesico y como terapia de reemplazo para adicción a heroína, sus efectos adversos incluyen depresión respiratoria, prolongación del QTc y MS secundaria a arritmias ventriculares (13)

Medicamentos para mejorar el rendimiento en deportistas: El uso de éstas drogas para mejorar el redimiento deportivo es ilegal y se ha asociado con mayor frecuencia a MS (14)

La lista de substancias prohibidas por la agencia anti-doping mundial de éstos productos incluye: Esteroides anabolicos-androgénicos, hormonas peptidicas, agonistas B2, diuréticos, estimulantes, narcóticos, canabinoides, glucocorticoides, alcohol y betabloqueadores. Casi todas éstas substancias ilegales y especialmente los esteroides anabólicos, los estimulantes y las hormonas peptidicas puedan causas efectos arritmogénicos debido al incremento del automatismo focal y aumento de la heterogenisidad electrofisiológica que dispara arritmias de reentrada tanto supraventriculares como ventriculares. Los anabólicos producen hipetrofia miocárdica, isquemia subendocárdica, fibrosis miocárdica y disfunción sistólica y diastólica (15) 

Fármacos que provocan Sd de QT largo adquirido (SQTLa): El centro de monitoreo de la OMS ha reportado varias drogas con capacidad de inducir SQTLa. La Mayo Clinic ha desarrollado una escala de riesgo, la cual es ampliamente utilizada en la práctica clínica diaria y actualiza su lista en la CredibleMeds Webside. El intervalo QT depende de varios canales iónicos y ha sido reconocido como un marcador de riesgo para fibrilación ventricular en la forma de torsades de pointes asociada con el efecto de diferentes drogas (16)

Drogas que tienen riesgo conocido de torsades de pointes: Propofol, Sevoflurane, Flecainida, Quinidina, Disopiramida, Procainamida, Amiodarona, Dofetilide, Ibutulide, Sotalol, Citalopram, Escitalopram, Amitriptilina, Clorpromazina, Haloperidol, Pimozide, Tioridazina, Clotiapine, Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Ondasetron, Droperidol, Azitromicina, Claritromicina, Eritromicina, Ciprofloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacina, Fluconazol, Pentamidine, Cloroquina, Halofantrine, Trioxido de arsenico, eribulin, vandetanib, Donepezilo, Terfenadine, astemizol y Metadona.

Fármacos que se asocian con Síndrome de Brugada: Varios fármacos se asocian con MS en corazón estructuralmente sano al inhibir el canal de sodio SCN5, las cuales producen patrones ECG típicos de Brugada y están asociadas con riesgo arritmico. Son varias las drogas que se deben evitar cuando las personas ya tienen diagnóstico de éste síndrome. Las guías de practica clínica se presentan en la pagina: www.brugadadrugs.org. Ejemplos claros de drogas que se deberan evitarse en éstos pacientes son: ajmalina, alapinil, etacizin, flecainida, pilsicainida, procainiamida, proprafenona, amitripitilina, clomipramina, disipramina, litio, loxapina, nortriptilina, carbamazepina, oxcarbamazepina, valproato, lamotrigina, trifluperazina, bupivacaina, procaina, propofol, acetilcolina, alcohol, cannabis, cocaina y ergonovina.

Drogas sintéticas o drogas de diseño: Recientemente se ha reportado el incremento de consumo de drogas sintéticas como responsables frecuentes de MS en el mundo. Entre las más frecuentes tenemos los cannabinoides sintéticos (5F-PB-22, NNEI, AB-CHMINACA, 5F-ADB, MDMB-CHMICA, 5F-PB-22, 5F-AKB48, 5F-Cumyl-PEGACLONE y 5F-ADB), opioides sintéticos (Furanil Fentanyl, U-47700, AH-7921, MT-45, 40 acrylfentanyl, carfentanil), catinones sintéticos (Metilona, Gama-pirrolidinovaleroferone, 3-metilmetacatinone (3-MMC), MPHP y 4-MEAP), y substancias psicoactivas sintéticas como Mefedrona, MDMA, 25I-NBOMe, 5-HT2A. El abuso de estas substancias es debido a su efecto estimulante, alucinógeno o euforico, el cual lleva a consecuencias rápidas y severas incluyendo agitación, convulsiones, hipertermia, paro cardiaco y paro respiratorio. La diversidad de su estructura química, asociados con la falta de protocolos estándar para su identificación, las hace particularmente difíciles de detectar en estudios forenses. Se requieren métodos toxicológicos avanzados, tales como la cromatografía y la espectrometría de masa para identificar la presencia y el papel de las substancias psicoactivas, pero el continuo desarrollo de nuevas drogas es un reto para la patología forense y la toxicología (17)

El analisis toxicológico es esencial, no sólo para excluir las muertes de origen tóxico, para determinar el uso de drogas, drogas para aumentar el rendimiento y medicamentos que pueden ser capaces de actuar como disparadores de muerte súbita

REFERENCIAS:

1- www.unodc.org/wdr

2- Morentin B, Ballesteros J, Callado LF, Meana JJ. Recent cocaine use is a significant risk factor for sudden cardiovascular death in 15-49-year-old subjects: a forensic case-control study. Addic- tion. 2014;109:2071-8.

3- Bjune T, Risgaard B, Kruckow L, Glinge C, Ingemann-Hansen O, Leth PM, et al. Post-mortem toxicology in young sudden cardiac death victims: a nationwide cohort study. Europace. 2017: 1-8.

4- Trytell A, Osekowski M, Zentner D, Nehme Z, James P, Pfalumer A et al. Prevalence of illicit drug use in young patients with sudden cardiac death. Heart Rhytm 2023;20:1349-1355

5- Guzzo-Merello G, Segovia J, Dominguez F, Cobo-Marcos M, Gomez-Bueno M, Avellana P, et al. Natural history and prog- nostic factors in alcoholic cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2015;31:78-86.

6- Barua RS, Ambrose JA. Mechanisms of coronary thrombosis in cigarette smoke exposure. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2013;33:1460-7.

7- Barua RS, Ambrose JA. Mechanisms of coronary thrombosis in cigarette smoke exposure. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2013;33:1460-7.

8- Afonso L, Mohammad T, Thatai D. Crack whips the heart: a review of the cardiovascular toxicity of cocaine. Am J Cardiol. 2007;100:1040-3.

9- Lucena J, Blanco M, Jurado C, Rico A, Salguero M, Vázquez R, et al. Cocaine-related sudden death: a prospective investigation in south-west Spain. Eur Heart J. 2010;31:318-29.

10- Harris D, Everhart ET, Mendelson J, Jones RT. The pharmacology of cocaethylene in humans following cocaine and ethanol administration. Drug Alcohol Depend. 2003;72:169-82.

11- Frishman WH, Del Vecchio A, Sanal S, Ismail A. Cardiovas- cular manifestations of substance abuse. Part 2: alcohol, amphetamines, heroin, cannabis, and caffeine. Heart Dis. 2003;5:253-71.

12- Jouanjus E, Raymond V, Lapeyre-Mestre M, Wolff V. What is the current knowledge about the cardiovascular risk for users of cannabis-based products? A systematic review. Curr Atheroscler Rep. 2017;19:26.

13- Roy AK, McCarthy C, Kiernan G, McGorrian C, Keenan E, Mahon NG, et al. Increased incidence of QT interval prolongation in a population receiving lower doses of methadone maintenance therapy. Addiction. 2012;107:1132-9.

14- Montisci M, El Mazloum R, Cecchetto G, Terranova C, Ferrara SD, Thiene G, et al. Anabolic androgenic steroids abuse and cardiac death in athletes: morphological and toxicological findings in four fatal cases. Forensic Sci Int. 2012;217:e13-8.

15- Nottin S, Nguyen LD, Terbah M, Obert P. Cardiovascular effects of androgenic anabolic steroids in male bodybuilders determined by tissue Doppler imaging. Am J Cardiol. 2006;97: 912-5.

16- Schwartz PJ, Woosley RL. Predicting the unpredictable: drug- induced QT prolongation and Torsades de Pointes. JACC. 2016;67:1639-50.

17- Ali SM, Abdelaal GM, Moawed DM and Shehata SA, Association of designer drug use and sudden cardiac death: a systematic review. Egyptian Journal of Forensic Sciences 2025;15:46)