Amiloidosis por transtiretina: del subdiagnóstico a la medicina personalizada en cardiología

La cardiomiopatía por transtiretina (ATTR‑AC) ha emergido como un nuevo paradigma en la práctica cardiovascular moderna. Tradicionalmente considerada una entidad rara y de diagnóstico post mortem, hoy representa una causa frecuente y tratable de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEP), particularmente en adultos mayores. El artículo de Tschöpe et al., publicado en el Journal of Clinical Medicine (2025), constituye una revisión exhaustiva y actualizada que sintetiza los avances diagnósticos y terapéuticos de esta enfermedad, que reclama atención prioritaria en nuestras unidades de IC.

A continuación, trataré de esbozar los principales puntos de interés que este articulo revisa sobre el manejo diagnóstico y terapéutico de la amiloidosis cardiaca

Diagnóstico

Uno de los grandes méritos del trabajo es el énfasis en reconocer los “fenotipos centinela” que deben activar la sospecha clínica de ATTR‑AC: pacientes mayores de 65 años con IC-FEP e hipertrofia ventricular izquierda inexplicada (≥15 mm), antecedentes de síndrome del túnel carpiano bilateral, estenosis espinal o aórtica, y arritmias auriculares de inicio reciente. La presencia de uno o más de estos signos debe motivar una evaluación dirigida, ya que hasta un 13% de esos pacientes podrían presentar ATTR‑AC.

El algoritmo diagnóstico no invasivo, que combina gammagrafía con 99mTc-DPD/HMDP/PYP y exclusión de gammapatía monoclonal, se posiciona como estándar en la mayoría de los casos. Su sensibilidad y especificidad, cercanas al 100 % en pacientes sin componente de cadenas ligeras (AL), permite evitar biopsias en la mayoría de los escenarios clínicos. Complementariamente, la resonancia magnética cardíaca (RMC) con T1 mapping y medición del volumen extracelular aporta valor pronóstico y permite el seguimiento no invasivo (Ver Imagen central).

No menos relevantes son las tecnologías emergentes: el uso de inteligencia artificial para detectar ATTR a partir del ecocardiograma convencional o datos clínicos estructurados está en fase avanzada de validación, y podría transformar el tamizaje poblacional en centros de alta demanda.

Pruebas de imagen

Ecocardiograma: se evidencia frecuentemente fracción de eyección preservada, aumento del volumen auricular, engrosamiento septal y posterior, y deterioro en strain longitudinal global a predominio apical. Un meta‑análisis reciente muestra que ATTR‑AC exhibe mayor disfunción sistólica que AC tipo AL, con peor Fracción de eyección del ventrículo izquierdo, strain longitudinal global y TAPSE .

Resonancia cardíaca (RMC): realce tardío subendocárdico o transmural, valores nativos T1 elevados y aumento del volumen extracelular (ECV), útiles para diferenciar de otras miocardiopatías y confirmar infiltración amiloide .

Gammagrafía con 99mTc‑PYP/HMDP/DPD y ausencia de gammapatía monoclonal (cadenas ligeras kappa y lambda negativas en sangre y orina) para confirmar ATTR‑AC sin necesidad de biopsia: este algoritmo es diagnóstico en gran parte de los casos

Biopsia

La biopsia endomiocárdica, de la grasa abdominal u otros tejidos con tinción rojo Congo e inmunohistoquímica o espectrometría de masas sigue siendo el estándar en casos atípicos o duda diagnóstica.

Algoritmos asistidos por inteligencia artificial

Modelos multimodales que integran ecocardiografía y datos clínicos han alcanzado un AUC de 0,94, facilitando la detección temprana. Estudios de tipo deep‑learning logran discriminar CA frente a HCM con alta precisión (~0,90 F1) al analizar múltiples vistas ecocardiográficas  .

Tratamiento

A nivel terapéutico, el artículo destaca el paso de una medicina sintomática a una medicina modificadora de la enfermedad.

Aún no existen algoritmos estandarizados, por lo que se impone el juicio clínico basado en fenotipo dominante, estadio funcional, afectación neurológica asociada, comorbilidades, accesibilidad y tolerancia. En pacientes con fenotipo predominantemente cardíaco (ATTR‑AC puro), se recomienda iniciar con un estabilizador oral (tafamidis o acoramidis). Si existe fenotipo mixto (cardiomiopático + neuropatía), un silenciador de ARN podría ser preferido por su doble acción clínica, aunque aún existen barreras regulatorias para combinaciones de terapia.

Se sugiere monitorizar la respuesta al tratamiento mediante dosaje de biomarcadores y (NT‑proBNP, troponina) y la evaluación con métodos de imágenes (ecocardiografía con strain, RMC)

Además, los sistemas de salud deberán enfrentar decisiones complejas respecto a la financiación de terapias crónicas de alto costo. Aquí, la evidencia de costo-efectividad de agentes como acoramidis, junto con el potencial ahorro de hospitalizaciones, se convierte en un argumento crucial para políticas públicas de cobertura, especialmente en contextos de transición epidemiológica

Estabilizadores de TTR

Tafamidis: fue el primer fármaco aprobado con beneficio demostrado en mortalidad y reducción de hospitalizaciones

Acoramidis: estabilizador de segunda generación que demuestra >90 % de estabilización de TTR, reducción del 42 % en mortalidad y 50 % en hospitalizaciones cardíacas en el ensayo ATTRibute‑CM tras 30 meses. Es una alternativa con mayor capacidad de unión al tetrámero de transtiretina y mejor perfil de reducción de eventos clínicos

Silenciadores de ARN

Los silenciadores de ARN, como vutrisiran y eplontersen, representan un enfoque más profundo al actuar sobre la síntesis hepática de TTR.

Vutrisiran: aprobado para pacientes con fenotipo mixto ATTR‑AC/PN (neuropatía hereditaria y ATTR‑AC), ha demostrado reducir NT-proBNP, mejorar clase funcional y disminuir eventos cardiovasculares (mortalidad y hospitalización cardiovascular)

Eplontersen: silenciador con potencial para indicaciones cardíacas y neuropáticas

Terapias emergentes

Anticuerpos monoclonales: dirigidos a depósitos amiloides, como NI006 (fase I) con objetivo de aclaramiento de fibrillas.

Edición génica CRISPR‑Cas9 (ej. NTLA‑2001): en desarrollo para hATTR-AC, abre la posibilidad de curación o supresión definitiva de la producción anormal de TTR, aunque aún en fases iniciales de investigación.

Conclusión

El trabajo de Tschöpe y colaboradores nos invita a considerar esta enfermedad como una condición frecuente y tratable, que requiere estrategias activas de diagnóstico temprano y terapias basadas en mecanismos moleculares.

Enfatiza principalmente en un diagnóstico temprano y multimodal (combinando hallazgos clínicos con imágenes cardiovasculares) y en la adecuada selección terapéutica (estabilizadores de TTR en AC pura y silenciadores en formas mixtas), evaluando tolerancia, costo y regulación.

De esta manera, la ATTR‑AC deja de ser una enfermedad emergente y se convierte  en una de las cardiomiopatías con mayor impacto terapéutico en la actualidad.

Como comunidad médica, debemos avanzar hacia redes especializadas en ATTR, formación profesional dedicada y acceso equitativo a diagnóstico y tratamiento. El futuro de nuestros pacientes con esta forma de miocardiopatía infiltrativa dependerá del compromiso con una medicina cardiovascular de precisión, realista y humanista.

Bibliografía

Tschöpe C, Elsanhoury A, Kristen AV. Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy-2025 Update: Current Diagnostic Approaches and Emerging Therapeutic Options. J Clin Med. 2025 Jul 7;14(13):4785