Guía ESC 2025 sobre Enfermedad Cardiovascular y Embarazo

Evaluación Preconcepcional y Consejería

Es esencial para todas las mujeres con ECV:

• Informar sobre riesgos maternos, fetales y de transmisión.
• En adolescentes con cardiopatía congénita/hereditaria, iniciar conversaciones desde la menarquia.
• Abordar anticoncepción segura para prevenir embarazos no planificados (hasta 45% en adolescentes con cardiopatía congénita).
• Programas de transición mejoran el conocimiento y la adherencia.

Evaluación de riesgos:

• Integrar diagnóstico cardiovascular, estado funcional, medicación y factores no cardíacos (edad, tabaquismo, comorbilidades, índice de masa corporal, antecedentes obstétricos, logística, etnia, nivel socioeconómico).
• Considerar resultados fetales y obstétricos junto con riesgos cardiovasculares.
• Utilizar herramientas validadas como OMSm 2.0 + CARPREG II.
• Incluir estudios de imagen, biomarcadores, pruebas funcionales y reevaluación tras suspensión de fármacos teratogénicos.

Asesoramiento genético

Muchas enfermedades cardiovasculares tienen base hereditaria (aortopatías, canalopatías, miocardiopatías, cardiopatías congénitas, HAP, enfermedad tromboembólica), con herencia autosómica dominante y riesgo de transmisión del 50%.

Las pruebas genéticas deben realizarse antes del embarazo en centros especializados, con equipos multidisciplinarios capacitados para:

• Interpretar variantes genéticas.
• Aplicar resultados a la práctica clínica.
• Brindar asesoramiento previo y posterior sobre riesgo y expresión variable.

Anticoncepción

Debe abordarse desde la menarquia en niñas y mujeres con ECV para prevenir embarazos no planificados.

La elección del método debe basarse en:

• Seguridad cardiovascular.
• Riesgo trombótico.
• Interacciones farmacológicas.
• Preferencias de la paciente.

En condiciones de riesgo OMSm clase IV, la consejería incluye apoyo psicológico y discusión sobre la interrupción del embarazo cuando sea apropiado.

1. Recomendación médica

• Considerar seriamente la interrupción del embarazo.
• Riesgo extremadamente alto de mortalidad materna y fetal.

2. Procedimiento

• Evitar retrasos: a mayor edad gestacional, más complicaciones.
• Preferencia por métodos quirúrgicos.
• Métodos farmacológicos viables hasta la semana 9.

3. Apoyo psicosocial

• Fundamental brindar acompañamiento emocional profesional.
• Reduce efectos adversos en salud mental.
• Discutir opciones adecuadas sobre anticoncepción durante el proceso.

Diagnóstico prenatal y preimplantacional

Debe discutirse en mujeres/parejas con anomalías cromosómicas o monogénicas conocidas.

• El diagnóstico preimplantacional requiere fecundación in vitro (FIV).
• La decisión debe considerar aspectos médicos, culturales, religiosos, legales y de accesibilidad.
• Realizarse en centros experimentados con enfoque individualizado y ético.
• Derivación temprana es clave por el tiempo que requieren estas técnicas.

Tecnología reproductiva

En mujeres con ECV:

• Tasas de infertilidad similares a la población general, pero manejo más complejo.
• No rechazar tratamiento reproductivo sin evaluación multidisciplinaria.
• Riesgos adicionales: superovulación (protrombótica), síndrome de hiperestimulación ovárica (alteraciones de fluidos, alto riesgo de trombosis).
• Evaluar riesgo de tromboembolia venosa antes de iniciar tratamiento.
• Reducir riesgo con monitorización cuidadosa, dosis bajas de FSH y antagonistas de GnRH.
• Recomendar transferencia de un solo embrión para evitar gestaciones múltiples.
• En OMSm III o anticoaguladas, riesgo alto: considerar FIV en ciclo natural.
• Evitar tratamiento de fertilidad en OMSm IV.
• Procedimientos como histeroscopia/laparoscopia pueden ser peligrosos en ciertas cardiopatías (ej. Fisiología univentricular ó circulación de Fontan).

Métodos Diagnósticos en el Embarazo

Las guías establecen las siguientes recomendaciones:

En paralelo, se recomienda la evaluación fetal para descartar cardiopatías congénitas y monitorizar el bienestar intrauterino.

Manejo del Parto y Postparto

-. Modo de parto: el parto vaginal es preferido en la mayoría de las mujeres con ECV, salvo indicaciones obstétricas o alto riesgo cardiovascular. La cesárea se reserva para indicaciones obstétricas o cardiovasculares específicas, como anticoagulación con antagonistas de vitamina K al inicio del trabajo de parto o presencia de obstrucciones valvulares/al tracto de salida severas.

-. Anestesia: debe planificarse cuidadosamente por el Equipo de CardioObstetricia, con especial énfasis en la estabilidad hemodinámica, para evitar descompensaciones.

-. Anticoagulación: en válvulas mecánicas, cambiar de HBPM a heparina no fraccionada IV 36 h antes del parto programado, suspendiéndola 4–6 horas antes.

-. Postparto: se reconoce como período crítico para descompensaciones; se recomienda observación intensiva durante al menos 48 a 72 horas

Manejo Farmacológico

Las guías 2025 refuerzan el uso prudente y basado en la evidencia de los fármacos en embarazo y lactancia:

-. Contraindicados solo en embarazo: IECA, ARA-II, ARNI, antagonistas de mineralocorticoides, estatinas (salvo casos seleccionados).

-. Contraindicados solo en lactancia: bromocriptina (si se administra, suspender lactancia).

-. Contraindicados en ambos contextos (embarazo y lactancia): ivabradina, iSGLT2, ARNI, DOACs, amiodarona, estatinas (salvo casos seleccionados).

-. Anticoagulación: Los anticoagulantes orales directos (DOAC) no se recomiendan. Los antagonistas de la vitamina K (VKA) presentan alto riesgo teratogénico. Pueden considerarse en segundo y tercer trimestre en casos de válvulas mecánicas con alto riesgo trombótico. La heparina de bajo peso molecular es segura, requiriendo ajuste con anti-Xa.

-. Betabloqueantes para arrítmias hereditarias: nadolol y propranolol son de elección.

-. Hipertensión y preeclampsia:

Los fármacos de primera línea recomendados para el manejo de la hipertensión en el embarazo son labetalol, metildopa y nifedipino. Como segunda línea, la hidralazina se reserva para crisis hipertensivas o preeclampsia grave, especialmente cuando no se dispone de labetalol o nifedipino por vía oral.

El uso de diuréticos (furosemida o tiazidas) puede considerarse de forma selectiva en casos de sobrecarga de volumen o insuficiencia cardíaca asociada, evitando su empleo rutinario por el riesgo de reducción del volumen plasmático.

Otros betabloqueantes como metoprolol o bisoprolol son alternativas aceptables cuando se requiere control específico de la frecuencia cardíaca, aunque se desaconseja el uso de atenolol por su asociación con restricción del crecimiento intrauterino.

Adicionalmente, la aspirina a baja dosis (75–150 mg/día) iniciada desde la semana 12 hasta la 36-37, ha demostrado reducir significativamente el riesgo de preeclampsia en mujeres de alto riesgo.

Manejo de Condiciones Específicas

Cardiomiopatías: el parto vaginal es preferido salvo insuficiencia grave, arritmias no controladas o obstrucción severa. La miocardiopatía periparto requiere seguimiento prolongado, incluso tras recuperación de la fracción de eyección.

Aortopatías: el diámetro aórtico guía las decisiones sobre modo de parto y la necesidad de cirugía profiláctica previa al embarazo.

Tromboembolismo Venoso en Embarazadas

Sospecha de TEV en el embarazo las guías ESC 2025, recomiendan la evaluación inmediata historia, examen físico, Dímero D (usando umbrales adaptados) y compresión venosa por ecografía. Si existe alta sospecha y demora diagnósticas, iniciar heparina de bajo peso molecular (HBPM) dosis terapéutica hasta confirmar o descartar. La dosis de la HBPM, debe ser estimada por el peso en el primer trimestre. Se deben determinar los factores de riesgo durante el embarazo para tromboembolismo pulmonar para la prevención, estados de hipercoagulabilidad y expansión del útero, la prevención y tratamiento de TEV deben ser iniciados en el anteparto, se continúa por 6 semanas en el postparto hasta completar los 3 meses, o más, si existiera una indicación de uso indefinido. Es más eficaz dosis intermedias solo en el periodo postparto ajustadas al peso. Mujeres obesas, dosis profilácticas, basadas en el peso inicial con control del anti factor Xa, en dosis fijas. Mujeres embarazadas con indicación de anticoagulación a largo plazo o preexistentes en uso de anticoagulantes orales (DOAC o VKA), deben ser reemplazadas por HBPM.

            Los casos de Trombosis Venosa Profunda (TVP), con alta sospecha clínica, se debe iniciar HBPM dosis terapéutica, anticipada al diagnóstico por Doppler venoso. Si el Doppler venoso positivo en venas ilíacas, confirma el diagnóstico, se mantiene la dosis terapéutica de HBPM e incluye al grupo de trabajo al cirujano vascular y al hematólogo para acompañamiento. Si es no concluyente, con intervalo de 7 días, se realiza un nuevo control por Doppler o venografía por RM. Si ambos exámenes son negativos, descarta TVP.

            En relación al tromboembolismo pulmonar, el manejo se decidirá de acuerdo con el estado hemodinámico de la paciente. La paciente estable con sospecha clínica de TEP, se indica dosis terapéutica anticipada de HBPM, se solicita Dímero D y Doppler venoso, si son positivos, se mantiene el tratamiento. Si el Doppler y el Dímero D no son concluyentes, se solicita tomografía de arterias pulmonares; si esta es negativa, descarta TEP. En pacientes inestables hemodinámicamente, se debe realizar ecocardiograma TT, en presencia de disfunción de ventrículo derecho confirma TEP, si la función está conservada se solicita TC de arterias pulmonares como alternativa diagnóstica. No queda clara aún la utilidad del factor anti-Xa, no generó impacto en el manejo, pero se recomienda usar en pacientes obesas y en falla renal. Puede mantenerse el tratamiento con HBPM y Antagonista Vit K, durante la lactancia. No se recomienda la utilización de trombolíticos o intervencionismo en el período periparto. El uso de filtros de vena cava inferior, la información es limitada, queda a criterio por riesgo de recurrencia en casos donde exista una inadecuada anticoagulación o que esté contraindicada la misma.

Mujeres con Hipertensión Arterial Pulmonar:

Estas guías ESC 2025 marcan un cambio de paradigma hacia un enfoque en la autonomía de la mujer, promoviendo un diálogo transparente, un asesoramiento compartido y una evaluación individualizada de riesgo, en lugar de simplemente recomendar evitar el embarazo en quienes son consideradas de alto riesgo. Adquieren mayor relevancia los grupos Cardio Obstétricos para la consejería preconcepcional, la inclusión de un experto en Hipertensión Pulmonar, que evalúe, si así lo decide, la contracepción para evitar embarazos no deseados, siendo esta individualizada y en casos de asumir la gestación, esta debe ser programada para su interrupción, en centros especializados en Hipertensión Arterial Pulmonar. Enfatiza que el cateterismo derecho debe ser realizado solo si existe duda diagnóstica o toma de decisiones terapéuticas importantes. Advierten sobre los tratamientos con endotelina, Riociguat y Selexipag, no está recomendado su uso durante el embarazo y mantienen los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, como seguros y de ellos el Sildenafil, el más utilizado. Como mensaje central, no existe presión pulmonar “segura”, para la concepción. Se mantiene como una de las condiciones de más alto riesgo (Clase IV).

Síndrome coronario agudo: se recomienda manejo igual que en mujeres no embarazadas, incluyendo angiografía y revascularización cuando esté indicada. No deben retrasarse intervenciones por temor a la teratogenicidad.

Valvulopatías nativas y con prótesis valvulares

Las guías ESC 2025 establecen que toda mujer con enfermedad valvular debe tener acceso a una evaluación preconcepcional y cada condición cardíaca debe ser optimizada, donde aquellas con lesiones severas sean tratadas por intervencionismo percutáneo o quirúrgico, previo  a la concepción. En cuanto al manejo, se mantienen las mismas orientaciones. Se hace énfasis, que deben ser atendidas por grupos cardio obstétricos, en centros que cuenten con opciones de resolución terapéutica especializadas.

            Las prótesis valvulares, en mujeres en edad reproductiva o niñas, que requieran cirugía valvular, se debe considerar el deseo de embarazo a futuro. Se hace énfasis en la escogencia de prótesis biológicas, cirugía de Ross o reparaciones valvulares, que evitan la necesidad de anticoagulación. Las bioprótesis previas al embarazo, que utilizan dosis baja de aspirina, pueden continuar en el embarazo. Disfunción protésica severa, la reintervención previa al embarazo debe ser sugerida. Intervención transcatéter Valve in Valve tiene un rol de extender la esperanza de vida en la falla de bioprótesis en mujeres jóvenes contemplando un embarazo. En Bioprótesis, los embarazos y nacimientos vivos sin eventos adversos alcanzan un 79%. Las prótesis mecánicas son consideradas un riesgo aumentado según la escala OMSm 2.0 mayor III, las complicaciones trombóticas alcanzan un 9-24% y los sangrados 20-30%. Mujeres con prótesis mecánica en posición mitral tienen mayores eventos adversos, incluida la mortalidad. Estas pacientes, de acuerdo con las guías ESC 2025, deben encontrar una anticoagulación óptima, con manejo de anticoagulantes tipo Warfarina con dosis menores de 5 mg, en el primer trimestre. Si necesitan mayores dosis, se sustituye por HBPM, con vigilancia de los niveles anti-factor Xa, sobre todo en casos específicos de alto riesgo de trombosis. requieren estrategias individualizadas de anticoagulación y, en ocasiones, cesárea electiva.