Guías para el manejo de la enfermedad cardiovascular y la enfermedad renal crónica
- Dr. Diego Aguirre Villegas
- octubre 22, 2026
- Consejo Líderes Emergentes, Consejo SIACPrevent, Guías y Consensos
- Alexandra Pérez Zamorano, consejo SIACPREVENT, Diego Aguirre, Ezequiel Forte, Fátima García Mendoza, guías, líderes emergentes, prevención cardiovascular
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Autores:
Diego Aguirre Villegas,
Dra. Alexandra Pérez Zamorano,
Fátima García Mendoza,
Dr. Ezequiel Forte
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) y la Enfermedad Cardiovascular (ECV) comparten factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos, pero durante décadas se han manejado por separado. Durante los últimos años, con el advenimiento de los nuevos fármacos protectores renales, la comunidad científica comprendió que era imposible escindir ambas enfermedades que confluyen en causa, fisiología y desenlaces comunes.
La guía ESC 2026 es la primera dedicada al manejo conjunto de ambas y parte de la premisa de que la ERC obliga a modificar los abordajes estándar y a añadir medidas específicas. Este documento organiza el abordaje bajo el acrónimo STAMP on CKD: Screen (cribar), Triage/staging (triar y estadificar), Address (abordar el riesgo renal), Modify (modificar el manejo cardiovascular) y Plan (planificar servicios de salud): seis objetivos que incluyen el uso apropiado de terapias modificadoras del riesgo de fallo renal, la prevención y el tratamiento de la ECV en contexto de ERC, el abordaje de los cambios de función renal durante tratamientos y procedimientos, y el manejo multidisciplinario, dentro de un marco operativo simple.
Impacto de la ECV sobre la ERC
La relación es bidireccional. La ECV incidente se asocia fuertemente a mayor riesgo de insuficiencia renal: en un análisis agrupado de cohortes con datos de ~25 millones de personas, el riesgo de iniciar terapia de reemplazo renal (TRR) es máximo en los primeros 3 meses tras el evento.
ECV incidente | Riesgo de inicio de TRR |
Coronariopatía | 2–4× |
Ictus | 2–4× |
Fibrilación auricular | 2–4× |
Insuficiencia cardiaca | 45× |
En sentido inverso, la caída de la TFG por debajo de 60 o el aumento de la albuminuria incrementan la incidencia de muerte cardiovascular e insuficiencia cardiaca; además, al caer la TFG por debajo de 30 aparecen anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo y acidosis, que la guía conecta con daño cardiovascular: el fosfato precipita con calcio favoreciendo calcificación vascular y valvular; la acidosis agrava la retención de fosfato y reduce la contractilidad miocárdica; y la ERC predispone a prolongación del QT, de ahí la vigilancia electrocardiográfica con fármacos que prolongan el QT.
ERC: diagnóstico, estadificación y tamizaje
Se recomienda clasificar la ERC según TFG y albuminuria en categorías de riesgo moderado, alto o muy alto, para evaluar la probabilidad de fallo renal y de complicaciones, incluidas las cardiovasculares.
La guía distingue estos dos marcadores (TFG y albuminuria) que informan mecanismos distintos y están relacionados con la progresión de la ERC y el pronóstico de eventos CV, y por ello es indispensable medir ambos. Una TFGe disminuida expresa reducción de la masa nefronal funcionante. La albuminuria indica enfermedad glomerular primaria o hiperfiltración intraglomerular y es una ventana al endotelio sistémico, no solo al riñón:predice infarto, ictus e IC; porejemplo, un paciente con TFGe normal pero A3 se categoriza como muy alto riesgo CV.
Pruebas para el diagnóstico y la estadificación de la ERC
Prueba | Qué mide | Para qué sirve | Limitaciones | Clase/Nivel |
TFGe por creatinina | La creatinina es desecho de los miocitos; la ecuación estima el filtrado y asigna la categoría G | Evaluar función renal y estadificar | Inexacta con masa muscular extrema y con fármacos que interfieren en la secreción tubular (trimetoprima); menos precisa por encima de 60 | I A |
TFGe por cistatina C | Proteína de células nucleadas, filtrada libremente; no depende de masa muscular | Confirmar la función renal cuando la creatinina es poco fiable | Mayor costo; también tiene determinantes no dependientes del filtrado | IIa A |
uACR matutino aislado | La creatinina urinaria se excreta a ritmo constante y corrige variaciones de concentración y tonicidad | Cuantificar albuminuria, asignar categoría A, estimar riesgo renal y CV | Sube con fiebre, ejercicio intenso e infección urinaria; confirmar más allá de 3 meses | I A |
Confirmación de cronicidad | Dos determinaciones de TFGe y uACR separadas ≥3 meses | Distinguir ERC de lesión renal aguda | Un hallazgo nuevo e inesperado obliga a repetir en días, no en meses | I C |
Tira reactiva urinaria | Detección cualitativa de albúmina, hematuria, leucocituria o glucosuria | Cribado en recursos limitados | Detecta sobre todo A3 y falla con orina diluida; ≥1+ es anormal | — |
Determinación de la causa
Siempre que sea posible debe clasificarse también por su causa, ya que tratar ciertas etiologías enlentece la progresión. Las causas más frecuentes de ERC son la hipertensión arterial y la diabetes mellitus; los estudios siguientes se reservan para descartar otras etiologías cuando el cuadro lo sugiere. En todo paciente de reciente diagnóstico se recomienda tira reactiva para hematuria microscópica (I C): su presencia, sobre todo con albuminuria, sugiere glomerulonefritis y motiva derivación a nefrología; la macroscópica suele ser urológica. Debe considerarse ecografía de vías urinarias (IIa C) en ERC nueva y ante descenso súbito e inexplicado de la TFGe, para detectar obstrucción, estimar cronicidad por el tamaño renal e identificar asimetría. La evaluación de estenosis renovascular (Doppler, angio-TC o angio-RM) debe considerarse (IIa C) ante ERC rápidamente progresiva sin causa aparente, cambio ≥30 % de la TFGe al iniciar o suspender un fármaco con efecto hemodinámico renal, edema agudo de pulmón recurrente o hipertensión resistente con ≥4 antihipertensivos. En insuficiencia cardiaca inexplicada con ERC, sobre todo en jóvenes, debe considerarse amiloidosis o enfermedad de Fabry (IIa C).
Tamizaje
Se recomienda cribar ERC con TFGe y albuminuria en todo paciente con ECV (I C), para estadificar o reclasificar, predecir el riesgo CV y renal, orientar las terapias modificadoras del riesgo, ajustar dosis de fármacos y derivar oportunamente a nefrología.
Tabla 2. Frecuencia de retamizaje
Situación clínica | Qué repetir | Cuándo | Clase/Nivel |
Hallazgo nuevo, inesperado o grave | TFGe y albuminuria | Días a semanas, para diagnosticar a tiempo una lesión renal aguda | I C |
Diabetes, o alto riesgo de deterioro renal | TFGe | Al menos anual | I C |
Diabetes, hipertensión, TFGe disminuida, hematuria, o si la albuminuria modificaría el tratamiento | Albuminuria | Al menos anual | I C |
Riesgo de lesión renal aguda o fármacos de ventana estrecha | TFGe | Más frecuente que anual, para ajustar dosis | IIa C |
Bajo riesgo | TFGe y albuminuria | Cada 2–3 años | — |
Nota. La frecuencia se basa en opinión de consenso y debe individualizarse.
Estratificación del riesgo
Renal. Se recomienda la ecuación KFRE (Kidney Failure Risk Equation, ecuación de riesgo de falla renal) en estadios G3–G5 (I A), con derivación nefrológica si el riesgo a cinco años supera 3–5 %.
Cardiovascular. La ERC grave (TFGe <30 con cualquier albuminuria, TFGe 30–44 con uACR 3–30 mg/mmol, o uACR >30 mg/mmol con cualquier TFGe) es de riesgo CV muy alto (I B). Cuando se requiere precisión se recomienda SCORE2 o SCORE2-OP con el complemento CKD Add-On, que reclasifica al alza a ~14 % y a la baja a ~15 %. SCORE2-Diabetes, SCORE2-HF y SMART2-HF no incorporan albuminuria, por lo que subestiman el riesgo en pacientes A3.
Reducción del riesgo cardiovascular y renal
Estilo de vida
Recomendación | Clase/Nivel |
Cese tabáquico con apoyo y derivación a programas | I B1 |
Dieta individualizada baja en sodio (<2 g Na/día ≡ <5 g NaCl) y alta en vegetales; baja PA, albuminuria y eventos CV, y enlentece la ERC | I B1 |
Pérdida de peso (estilo de vida ± fármacos) si IMC ≥25, objetivo IMC 18.5–25 | I B2 |
Actividad física ≥150 min/semana de intensidad moderada | I B2 |
La vareniclina requiere ajuste de dosis en ERC y la restricción de sodio potencia la eficacia de los diuréticos. En candidatos a trasplante, un IMC ≥30 se asocia a más riesgo perioperatorio, diabetes de novo postrasplante y peor supervivencia de paciente e injerto; un análisis secundario de Look-AHEAD mostró que la pérdida intensiva de peso redujo el empeoramiento de categoría de ERC en DT2 con sobrepeso u obesidad.
Terapias modificadoras del riesgo
Fármaco | Población | Umbral de inicio | Clase/Nivel |
IECA o ARA-II, dosis máxima tolerada | Prácticamente toda ERC † | Sin umbral específico | I A |
iSGLT2 | ERC con DM2 | TFGe ≥20 | I A |
iSGLT2 | ERC sin diabetes | TFGe ≥20 y uACR ≥20 mg/mmol | I A |
iSGLT2 | ERC sin diabetes | TFGe 20–44 con uACR <20 mg/mmol | IIa B1 |
Finerenona | ERC con DM2 | TFGe ≥25, uACR ≥3 mg/mmol, K⁺ ≤5.0 mmol/L | I A |
Semaglutida 1.0 mg s.c./sem | ERC con DM2 | TFGe 25–49 con uACR ≥10, o TFGe 50–74 con uACR ≥30 mg/mmol | I A |
† Posible excepción: sin albuminuria y presión normal o baja, sin indicación de IC. La combinación IECA + ARA-II es Clase III. El iSGLT2 se continúa aunque la TFGe baje de 20, hasta requerir diálisis.
La guía corrige la sobre-monitorización: una caída de TFGe <30 % al iniciar es esperable y no justifica suspender los iSGLT2; tras inicial iSGLT2 o semaglutida no se requiere control adicional de creatinina, mientras que tras bloqueo del sistema renina-angiotensina o antagonista mineralocorticoide deben medirse potasio y función renal a las 1–4 semanas. El umbral de suspensión es potasio ≥6.0 mmol/L; entre 5.5 y 6.0 se optimizan factores concomitantes y se considera reducir dosis.
Presión arterial y lípidos
Se fija un objetivo de presión sistólica de 120–129 mmHg con TFGe ≥30 (I A), apartándose del <120 mmHg de KDIGO 2021 por una razón metodológica: SPRINT empleó mayoritariamente lecturas automatizadas sin personal presente, que arrojan cifras inferiores a la toma estandarizada asistida. Con TFGe <30 los objetivos se individualizan (I C).
En lípidos, la recomendación más disruptiva es tratar con estatina intensiva a todo paciente con TFGe <60 no dializado, sin importar las cifras lipídicas (I A): en la ERC el LDL suele ser normal pero con predominio de partículas pequeñas y densas. En prevención primaria se propone una estrategia fire-and-forget, reservando los umbrales de acción (LDL-C ≥70 mg/dL o no-HDL ≥100 mg/dL para añadir un inhibidor de PCSK9) al contexto de enfermedad aterosclerótica establecida.
Modificaciones al manejo cardiovascular
Escenario | Recomendación | Clase/Nivel |
IC (insuficiencia cardiaca) crónica, cualquier FEVI | iSGLT2 con TFGe ≥20 | I A |
IC descompensada | Continuar descongestión pese a ascensos de creatinina de hasta 50 % con buena respuesta diurética | I C |
Síndrome coronario crónico | Estrategia inicial conservadora con tratamiento médico óptimo | I B1 |
Síndrome coronario agudo | Evitar retrasos en la estrategia invasiva en riesgo alto o muy alto | I C |
FA (fibrilación auricular), TFGe <30 | No usar escalas de riesgo de ictus ni de sangrado | III B / III C |
FA, TFGe ≥30 | Anticoagulante oral directo sobre antagonista de vitamina K | I A |
Insuficiencia cardiaca
En IC descompensada, la guía normaliza dosis iniciales altas de diurético de asa según función renal (160, 120 y 80 mg diarios de equivalente de furosemida i.v. para TFGe <30, 30–44 y ≥45 en pacientes naive), la respuesta evaluada por sodio urinario a las dos horas y la preferencia por acetazolamida sobre tiazida en ERC severa. Si persiste la congestión, la novedad es preferir acetazolamida 500 mg i.v. por tres días sobre la tiazida en ERC severa (IIa B1, TFGe ≥20), El estudio ADVOR demostró mayor descongestión sin alteración de electrolitos mientras CLOROTIC mostró hipopotasemia significativa con hidroclorotiazida. El iSGLT2 debe iniciarse durante el ingreso con TFGe >20 (I B1).
El segundo cambio es de vigilancia: continuar la descongestión pese a ascensos de creatinina de hasta 50 % cuando la respuesta diurética es buena (I C), continuar el iSGLT2 aunque la TFGe baje de 20 y el ARNI aunque baje de 30 (IIa C), con el límite global de una caída de TFGe <50 % y potasio ≤5.5 mmol/L.
En el tratamiento crónico, los iSGLT2 son I A con TFGe ≥20 con independencia de la FEVI, el ARM esteroideo I A en IC-FEr con TFGe ≥30 y, con FEVI ≥40 %, el ARM esteroideo o no esteroideo baja a IIa B1 porque el efecto se atenúa al subir la FEVI y todavía más con TFGe <60 (FINEARTS-HF: HR 0.91 frente a 0.72 con TFGe ≥60). Con TFGe 15–29 el bloqueo del sistema renina-angiotensina y el betabloqueador pasan a IIb C, y los betabloqueadores no producen caída aguda de TFGe.
Enfermedad coronaria
En el síndrome coronario crónico, la guía respalda una estrategia inicial conservadora con tratamiento médico óptimo (I B1) sobre la base de ISCHEMIA-CKD, donde la vía invasiva no redujo muerte ni infarto, tampoco mejoró la angina y se asoció a más ictus y a más muerte o inicio de diálisis. El clopidogrel se prefiere a la aspirina con TFGe >30 (IIa B1) y el acceso radial se prefiere al femoral (IIa C), con la advertencia de preservar arterias para futuros accesos vasculares.
En el síndrome coronario agudo, el mensaje es que la troponina se interpreta por su cinética ya que en los pacientes con ERC está crónicamente elevada pero estable y no existen umbrales ajustados validados, por lo que se requiere determinación. No deben retrasarse la reperfusión ni la estrategia invasiva por temor a la lesión renal (I C). Tras el evento, se inician IECA (IIa C), betabloqueador y ARM esteroideo si hay disfunción ventricular o IC (IIa B1), y la DAPT se abrevia a tres meses o se de-escala a clopidogrel (IIa B1).
Fibrilación auricular, tromboembolia e ictus
No se recomienda usar las escalas de riesgo de ictus ni de sangrado con TFGe <30 (III B y III C), se debe considerar a estos pacientes de alto riesgo trombótico y hemorrágico por definición. El anticoagulante oral directo se prefiere al antagonista de vitamina K con TFGe ≥30 (I A); entre 15 y 29 se prefiere específicamente un inhibidor oral del factor Xa (IIa B1), por ser la única subclase ensayada bajo ese umbral; y con TFGe <15 o en diálisis la decisión se individualiza (IIa C), con apixabán como opción preferente frente al antagonista de vitamina K, que además se asocia a calcificación vascular y calcifilaxis. El mismo escalonamiento rige para la enfermedad tromboembólica venosa. En ictus, se recomiendan la antiagregación y la trombólisis intravenosa incluso en pacientes en diálisis (I B2), objetivo sistólico de 120–129 mmHg e IECA o ARA-II como primera línea (I B1).
Dispositivos y muerte súbita
La muerte súbita causa más del 40 % de las muertes en diálisis, pero los registradores implantables muestran que predominan las bradiarritmias, lo que explica que en ICD2 el desfibrilador no modificara la mortalidad: no se recomienda su implante rutinario en hemodiálisis con FEVI ≥35 % para prevención primaria (III C). Fuera de esa situación, las indicaciones de desfibrilador, resincronización y reparación mitral borde a borde no difieren por estadio de ERC. La prevención eficaz es farmacológica: los iSGLT2 reducen la muerte súbita como componente relevante de su efecto sobre la mortalidad cardiovascular.
Enfermedad valvular cardiaca
La ERC acelera la valvulopatía por el mismo mecanismo que explica la calcificación vascular, y los síntomas son poco fiables en estos pacientes, lo que sostiene un seguimiento más estrecho.
Recomendación | Clase/Nivel |
Ecocardiograma transtorácico completo ante sospecha de valvulopatía en ERC, con o sin síntomas | I C |
Reevaluación clínica y ecocardiográfica cada 6–9 meses en estenosis aórtica moderada a grave con TFGe <45 | IIa C |
Reevaluación clínica y ecocardiográfica al iniciar diálisis si hay valvulopatía moderada a grave conocida | IIa C |
TAVI en lugar de reemplazo quirúrgico en estenosis aórtica grave con ERC y ≥70 años | IIa C |
Lesión renal aguda y periodo periprocedimiento
El mensaje central es que el miedo al contraste no debe retrasar el diagnóstico ni el tratamiento. Son factores de riesgo de lesión renal aguda inducida por contraste (LRA-IC): FEVI <40 % o congestión, diabetes o glucosa ≥150 mg/dL, hemoglobina <11 g/dL, edad >75 años y TFGe <60. Como consideraciones adicionales, deben evitarse la inestabilidad hemodinámica y la deshidratación con cualquier TFGe, suspenderse temporalmente los nefrotóxicos (su uso no es contraindicación absoluta) y asegurarse la disponibilidad local de TRR (terapia de reemplazo renal) cuando sea predecible que se requiera, por ejemplo con TFGe <20 antes de un procedimiento de alto riesgo.
Recomendación | Clase/Nivel |
No retrasar los procedimientos con medio de contraste en ERC | I C |
Contraste yodado isoosmolar o de baja osmolaridad con protocolos ahorradores, si TFGe <30 sin diálisis, en angiografía coronaria o procedimientos vasculares | I A |
Gadolinio de grupo 2 o 3 si TFGe <30, por el bajo riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica | I B2 |
Evaluación integral del riesgo según TFGe actual, factores del paciente y procedimiento planificado | IIa C |
Hidratación intravenosa periprocedimiento si TFGe <30 sin diálisis | IIb C |
Hemodiálisis profiláctica para prevenir LRA-IC | III B2 |
ECV y diálisis de mantenimiento
El riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV), en comparación con el de la población general emparejada por edad y sexo, es considerablemente mayor en los pacientes que reciben diálisis de mantenimiento. Los nefrólogos emplean diversos enfoques para minimizar el riesgo cardiovascular durante la diálisis, a pesar de la limitada evidencia proveniente de estudios aleatorizados.
Tabla 31. Recomendaciones para la prevención de la enfermedad cardiovascular en pacientes en diálisis
Recomendación | Clase/Nivel |
Se recomienda la administración intravenosa regular y proactiva de dosis altas de hierro (p. ej., hierro sacarosa) en pacientes en hemodiálisis de mantenimiento, a menos que la ferritina sérica sea >700 μg/L o la saturación de transferrina sea ≥40 %, con el objetivo de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, incluida la insuficiencia cardiaca. | I B1 |
No se recomienda el uso rutinario de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) en pacientes en diálisis, por el riesgo de hiperpotasemia grave y la ausencia de evidencia de beneficio claro sobre la mortalidad cardiovascular o las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. | III A |
ECV y trasplante renal
El trasplante suele ser la modalidad preferida de TRR: es costo-efectivo y se asocia a menor riesgo cardiovascular, mayor supervivencia y mejor calidad de vida que la diálisis. La evaluación del candidato sigue cuatro pasos: entrevista, exploración y revisión exhaustiva de antecedentes (I); electrocardiograma y ecocardiograma transtorácico (I); evaluación cardiaca individualizada si hay angina, enfermedad coronaria o arterial periférica, arritmia ventricular, valvulopatía o IC (IIa); y evaluación no invasiva de enfermedad coronaria en asintomáticos de alto riesgo, definidos por diabetes, calcificación coronaria extensa o diálisis >3 años (IIb). Si no se cumplen esos criterios, no se realizan estudios adicionales.
Figura 20. Estratificación del riesgo y evaluación cardíaca en candidatos a trasplante renal.
Recomendación | Clase/Nivel |
Entrevista, examen clínico y revisión exhaustiva de antecedentes en todo candidato | I C |
Electrocardiograma en reposo y ecocardiograma transtorácico | I C |
Decisión individualizada y multidisciplinaria sobre revascularización en asintomáticos con enfermedad coronaria obstructiva establecida | I B2 |
Evaluación cardiaca individualizada si hay angina, enfermedad aterosclerótica, arritmia ventricular, valvulopatía o IC | IIa C |
Imagen de perfusión miocárdica o angio-TC coronaria en asintomáticos de alto riesgo | IIa B |
Uso de la calcificación coronaria de una TC de tórax previa, si está disponible | IIa C |
Reevaluación periódica en lista de espera aun sin síntomas | IIb C |
Cribado preoperatorio de enfermedad coronaria si la probabilidad de enfermedad obstructiva es baja | III C |
En el receptor ya trasplantado, se recomienda un objetivo de presión sistólica de 120–129 mmHg (I C). Debe considerarse un bloqueador de los canales de calcio para alcanzar el objetivo individual y reducir el riesgo de pérdida del injerto (IIa B2), y pueden considerarse iSGLT2 (IIb C) o agonistas del receptor de GLP-1 (IIb C) en diabetes pre o postrasplante.
Atención centrada en la persona
La guía cierra con el sexto objetivo, el manejo multidisciplinario: debe considerarse la participación de miembros del equipo de nefrología en los equipos multidisciplinarios de ECV para pacientes con TFGe <30 o en TRR, de modo que las consideraciones renales entren en la toma de decisiones compartida (IIa C). El modelo sitúa al paciente y su familia en el centro, con cardiólogo, nefrólogo, enfermería especializada, atención primaria, farmacia, nutrición, psicología, trabajo social, especialista en ejercicio y cuidados paliativos, comunicación cruzada entre ellos, seguimiento frecuente, salud electrónica y servicios de salud planificados. El manejo abarca síntomas y riesgo, factores de riesgo, medicación, dispositivos, estilo de vida, salud mental y educación del paciente.
