Hipertensión arterial en la infancia y la mortalidad prematura por enfermedades cardiovasculares.

Introducción

La hipertensión arterial deja una rastro permanente a lo largo de toda la vida si no realizamos medidas de intervención.  Este reciente estudio de Freedman et al., publicado en en la revista Journal of the American Medical Association (JAMA), aborda la relación  entre la presión arterial elevada en la infancia y la mortalidad cardiovascular prematura y muestra el peligro que genera el aumento de la presión arterial durante la infancia.

Aunque se sabe que la hipertensión es un factor de riesgo modificable, la evidencia sobre el impacto de las elevaciones tempranas de la presión arterial en el riesgo de enfermedad cardiovascular en la adultez sigue siendo limitada. Esta investigación  busca brindar información con datos de un seguimiento excepcionalmente largo. Y sus resultados son preocupantes: los niños con aumento de presión arterial a la edad de 7 años tienen un riesgo de mortalidad cardiovascular prematura en la vida adulta llamativamente mayor.

Método

Los autores realizaron un análisis retrospectivo de una cohorte de niños nacidos entre 1959 y 1965, que formaron parte del Proyecto Colaborativo Perinatal en Estados Unidos. A la edad de 7 años, se les realizó una medición de presión arterial con un esfigmomanómetro manual que estuvo a cargo de un profesional de salud entrenado (enfermera).

Las lecturas se categorizaron, según las tablas de la Academia Americana de Pediatría de 2017, en tres grupos: presión arterial normal (menor al percentil 90), presión arterial elevada (entre el percentil 90 y 95) e hipertensión arterial (igual o mayor al percentil 95).

Para evaluar los desenlaces, se utilizó un enlace probabilístico con el Índice Nacional de Muertes de 2016.

Se realizó un análisis de supervivencia para determinar la relación entre la presión arterial infantil y la mortalidad por causas cardiovasculares y no cardiovasculares. Para asegurar la solidez de los resultados, se empleó un análisis de efectos fijos entre hermanos, analizando las diferencias de presión arterial en estos niños que comparten tanto factores familiares como ambientales. Los modelos estadísticos también se ajustaron por variables como el índice de masa corporal, raza, educación, estado civil materno y la ubicación geográfica.

Resultados

Se analizaron datos de 37.081 niños, con un registro de presión arterial a la edad promedio de 7.1 años. Se observó que un porcentaje sorprendentemente alto (21%) fue clasificado como hipertenso. Durante una mediana de seguimiento de 54 años, se registraron 487 muertes cardiovasculares.

Recordemos que el percentilo 90 corresponde a un desvio estándar de 1.28,  el hallazgo más importante es que un desvío estándar por encima de la presión sistólica y diastólica  a los 7 años, es decir incluso con valores menores a percentilo 90,  se asoció significativamente con un mayor riesgo de mortalidad prematura por enfermedades cardiovasculares (Hazard Radio ajustado  de  1.14 para presión arterial sistólica  y de 1.18 para presión arterial diastólica). Esta asociación se mantuvo en el análisis de hermanos, lo que fortalece la conclusión. Además, se encontró una interacción significativa por sexo, con una mayor magnitud de asociación en hombres que en mujeres.

Las curvas de incidencia acumulada confirmaron que la presión arterial elevada y la hipertensión en la infancia están ligadas a un mayor riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares, pero no por otras causas.

Discusión y Conclusiones

Los autores concluyen que una presión arterial más alta a los 7 años está asociada con un mayor riesgo de mortalidad prematura por enfermedades cardiovasculares. Este estudio extiende hallazgos previos con un seguimiento más largo y el valioso análisis entre hermanos, que minimiza el impacto de factores de confusión familiares no medidos.

Fortalezas y Debilidades

Fortalezas:

Este estudio es notable por su diseño longitudinal, con un seguimiento excepcionalmente largo de 54 años, algo poco común y de gran valor en la investigación epidemiológica. Este extenso período permite observar el desarrollo de enfermedades a lo largo de la vida de los participantes.

Además, el análisis de efectos fijos entre hermanos es una fortaleza metodológica crucial, ya que ayuda a controlar factores de confusión ambientales y genéticos compartidos que podrían sesgar los resultados, fortaleciendo la conclusión de que la presión arterial en la infancia es un factor de riesgo independiente.

Debilidades:

La principal limitación es que la presión arterial se basó en una única medición a los 7 años. Los protocolos actuales recomiendan realizar el promedio de 3 tomas auscultatorias para obtener una medición más precisa y evitar el efecto de alerta, incluso algunas sociedades sugieren realizar el promedio considerando solo las segunda y tercera mediciones.  Por lo tanto, es posible que la prevalencia de hipertensión haya sido sobreestimada.

Otra debilidad es que los resultados se limitan a eventos fatales. Esta es una limitación importante, ya que se desconoce la morbilidad que pudo haber afectado a la población estudiada. Es factible que el grupo con presión arterial elevada en la infancia haya experimentado una mayor tasa de morbilidad no fatal (como infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares no mortales, o insuficiencia cardíaca) y algún grado de secuela en la mediana edad, lo cual no es un tema menor y sería de gran relevancia clínica.

La composición de la cohorte del estudio,  predominantemente de raza caucásica y afroamericana,  podría limitar la generalización de la información  a otras poblaciones.

Finalmente, la menor asociación observada en mujeres podría estar relacionada con el efecto protector de los estrógenos antes de la menopausia, dado que el seguimiento solo abarcó un breve período posterior a ésta. Esto sugiere que los efectos cardiovasculares de la presión arterial elevada en la infancia podrían manifestarse de manera diferente en hombres y mujeres a lo largo del tiempo.

Relevancia Clínica

La relevancia de este estudio es inmensa. Los hallazgos subrayan que la presión arterial es una variable continua cuyo valor, incluso en el rango elevado o limítrofe, influye en el riesgo cardiovascular a largo plazo. El hecho de que un solo desvío estándar por encima de la media ya aumente el riesgo a lo largo de la vida destaca la importancia crítica de la monitorización y el manejo de la presión arterial en la infancia como una oportunidad en salud.

Este estudio es un llamado de atención urgente. En primer lugar, nos refuerza la necesidad de promover la salud cardiovascular desde la infancia, porque es una instancia crítica para el desarrollo de medidas de estilo de vida saludables. Además,  nos obliga a pensar la presión arterial como una trayectoria que debe ser monitoreada en cada chequeo de salud y optimizada para mejorar el destino cardiovascular de los pacientes jóvenes. Y aún más, nos lleva a cuestionar si el criterio actual para definir la hipertensión arterial en la infancia, basado en el percentil 95 de una distribución de frecuencia es el más adecuado, o si la nueva evidencia de  riesgo cardiovascular tan significativo a largo plazo, justifica redefinir esos umbrales diagnósticos.