Nuevos medicamentos en insuficiencia cardíaca pediátrica asociada a cardiotoxicidad por tratamiento oncológico

Actualización para médicos pediatras tratantes de pacientes con cardiotoxicidad y falla cardiaca en Latinoamérica.

La creciente supervivencia del cáncer infantil ha revelado un aumento en la prevalencia de complicaciones cardiovasculares derivadas de terapias cardiotóxicas, particularmente antraciclinas y radioterapia torácica. La disfunción cardíaca resultante puede manifestarse desde alteraciones subclínicas hasta insuficiencia cardíaca (IC) establecida, ya sea durante el tratamiento o años después. En estos pacientes, se utiliza la clasificación AHA/ACC de estadios A–D para guiar el manejo (Heidenreich, 2022), siguiendo principios de la terapia médica dirigida por guías (TMDG).

La TMDG continúa basándose en antagonistas neurohormonales tradicionales — inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/ antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), betabloqueadores y antagonistas de mineralocorticoides—, pero en la última década han surgido terapias innovadoras con evidencia creciente en población pediátrica y potencial relevancia en cardiotoxicidad secundaria al tratamiento oncológico.

  1. Inhibidor del receptor de angiotensina–neprilisina (INRA)

El sacubitril/valsartán combina bloqueo del receptor AT-II (valsartán) con inhibición de la neprilisina. Este doble mecanismo aumenta la actividad de péptidos natriuréticos, favorece vasodilatación y reduce fibrosis y remodelado adverso. Sin bloqueo de AT-II, la inhibición aislada de neprilisina puede activar el sistema renina–angiotensina debido a que la angiotensina también es degradada por esta enzima (Das, 2024).

En adultos, INRA es primera línea en IC con fracción de eyección (FE) reducida (Heidenreich, 2022).
En pediatría:

  • El estudio PANORAMA-HF (1 mes–18 años) mostró que sacubitril/valsartán fue no inferior a enalapril, sin demostrar superioridad, ambos tratamientos mejoraron la clase funcional y los niveles de NT-proBNP  (Shaddy, 2024).
  • Un estudio retrospectivo confirmó ausencia de beneficio en mortalidad o trasplante, pero sí reducción de hospitalizaciones, con mayor riesgo de hipotensión (Hale, 2024).
  • Las guías ISHLT 2025 lo consideran una alternativa razonable a IECA/ARA en niños con IC sintomática y disfunción sistólica izquierda (Irving, 2025).

Relevancia en cardiotoxicidad:
Sus efectos antifibróticos y antirremodelado podrían ser beneficiosos en disfunción secundaria a quimioterapia, aunque se carece de estudios específicos.

  1. Inhibidores de SGLT2 (iSGLT2)

Los iSGLT2 ejercen múltiples acciones cardioprotectoras: mejoran metabolismo energético, reducen estrés oxidativo, modulan vías neurohormonales y atenúan inflamación miocárdica (Newland 2023; Dabour 2024; Irving 2025).

En adultos con IC con FE reducida reducen hospitalización y mortalidad, independientemente de diabetes (Heidenreich, 2022). Además, su uso en pacientes oncológicos ha mostrado menor incidencia de eventos cardíacos y mejor supervivencia frente a terapias cardiotóxicas (Dabour, 2024).

En pediatría:

  • Dapagliflozina ha demostrado buena tolerancia, con mejoría de la FE del ventrículo izquierdo (FEVI) y de clase funcional, y efectos adversos menores como candidiasis genital o infecciones urinarias (Kumar 2025; Newland 2023).
  • Su uso en IC es extraoficial, habitualmente a partir de los 6 años de edad, aunque hay reportes de su uso en menores de un año.

Relevancia en cardiotoxicidad:
Los mecanismos antiinflamatorios y mitocondriales convierten a los iSGLT2 en candidatos atractivos para proteger o modular la disfunción inducida por antraciclinas, sin embargo, faltan datos definitivos en poblaciones pediátricas.

  1. Estimuladores de guanilato ciclasa soluble (GCs): Vericiguat

Vericiguat incrementa GMPc, lo que promueve vasodilatación, reparación endotelial y reducción de fibrosis.

En adultos:

  • En el estudio VICTORIA, redujo mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones en IC con FE reducida tras descompensación (Armstrong, 2020).
  • El estudio VICTOR no redujo el objetivo primario, pero sí mortalidad total en análisis secundarios (Butler, 2025).

En pediatría:

  • No existen publicaciones aún.
  • Se encuentra en curso el estudio VALOR, que evalúa reducción de NT-proBNP en niños con IC sistólica (NCT05714085).
  • Las guías ISHLT 2025 recomiendan considerar vericiguat ante deterioro de IC a pesar de TMDG óptima (Irving 2025).

Relevancia en cardiotoxicidad:
Un estudio en modelo animal mostró protección frente a cardiotoxicidad por antraciclinas (Zeng, 2024), sugiriendo un futuro papel potencial en esta población.

  1. Ivabradina

Bloquea la corriente If del nodo sinusal, reduciendo la frecuencia cardíaca sin afectar contractilidad ni presión arterial.

  • En adultos disminuye hospitalización y mortalidad cardiovascular cuando la frecuencia cardíaca en reposo es ≥70 latidos por minuto pese a TMDG (Heidenreich, 2022).
  • En niños ≥6 meses con miocardiopatía dilatada mejora la FEVI, síntomas y calidad de vida (Bonnet, 2017).
  • Se ha utilizado incluso en menores de 6 meses con adecuada seguridad (Gómez-Ganda, 2025).
  • En población oncológica ha demostrado mejorar FEVI y sintomatología sin efectos adversos serios (Sarocchi, 2018).
  • Datos en mujeres con cáncer de mama sugieren un posible papel preventivo (Čiburienė, 2023).

Relevancia en cardiotoxicidad:
Útil en disfunción asociada a quimioterapia con taquicardia persistente pese a TMDG óptima.

  1. Omecamtiv mecarbil (OM)

Activador selectivo de miosina que aumenta contractilidad sin incrementar consumo de oxígeno (Patel, 2021).

  • Beneficios modestos en adultos (GALACTIC-HF).
  • Sin estudios en pediatría, aunque existen formulaciones pediátricas en desarrollo.

Relevancia en cardiotoxicidad:
Podría ser útil como inotrópico no adrenérgico en disfunción crónica posantraciclinas; requiere investigación pediátrica.

  1. Fármacos emergentes con posible aplicación en cardiotoxicidad

Elamipretide

  • Péptido mitocondrial con potencial para mejorar bioenergética en daño dependiente de estrés oxidativo.
  • Existen algunos datos pediátricos preliminares en otras patologías.

Istaroxime

  • Inotrópico/lusitrópico que estimula SERCA‑2a sin exceso de calcio intracelular.
  • Faltan estudios pediátricos concluyentes.

Serelaxina

  • Efectos antifibróticos y vasodilatadores; estudios en adultos con resultados inconsistentes.
  • No hay datos pediátricos firmes.

Agonistas GLP‑1 (semaglutida, tirzepatida)

  • Relevantes en obesidad y potencialmente en IC en adultos.

Su papel en cardiotoxicidad pediátrica es aún especulativo.

Puntos interesantes:

La insuficiencia cardíaca pediátrica secundaria a cardiotoxicidad oncológica requiere estrategias terapéuticas específicas, pero la evidencia pediátrica de fármacos emergentes sigue siendo limitada.

Entre los nuevos agentes, iSGLT2, INRA, vericiguat e ivabradina concentran la evidencia más robusta o el potencial más prometedor.

Los iSGLT2 y vericiguat destacan por efectos antiinflamatorios, antioxidantes o antifibróticos que podrían ser especialmente relevantes en cardiotoxicidad por antraciclinas.

Fármacos como omecamtiv mecarbil, elamipretide, istaroxime o serelaxina representan líneas futuras de investigación con posibles aplicaciones en esta población.

Para pensar en el futuro:

En este contexto, resulta prioritario armonizar los criterios diagnósticos para la detección temprana de disfunción miocárdica en pacientes oncológicos pediátricos, mediante algoritmos estandarizados que integren biomarcadores y técnicas de imagen cardiovascular avanzada, reduciendo la variabilidad clínica. Así será posible optimizar la indicación de la farmacoterapia más adecuada según el perfil fisiopatológico, mejorando los resultados a largo plazo. Este enfoque debe además contemplar la continuidad asistencial durante la transición hacia la adolescencia tardía y el adulto joven, etapa particularmente vulnerable por la pérdida de seguimiento y la subestimación del riesgo cardiovascular acumulado, consolidando así un verdadero modelo longitudinal de cardio-oncología.

Conclusión:

En síntesis, esta revisión es una actualización, pero evidentemente pone de relieve una brecha crítica y persistente: la escasez de evidencia clínico‑farmacológica robusta en insuficiencia cardíaca pediátrica para nuestra región. Urge articular consorcios multicéntricos latinoamericanos, con protocolos armonizados, biobancos y registros longitudinales que capturen perfiles clínicos, exposiciones oncológicas y desenlaces relevantes para nuestra población. Sólo mediante ensayos pragmáticos, estudios de implementación y farmacovigilancia activa—con énfasis en subgrupos vulnerables y equidad en el acceso—podremos generar evidencia propia que sustente guías y recomendaciones adaptadas al contexto latinoamericano, optimizando la toma de decisiones y el impacto en salud de niñas, niños y adolescentes con cardiotoxicidad asociada al tratamiento oncológico.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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Čiburienė E, Aidietienė S, Ščerbickaitė G, et al. Ivabradine for the Prevention of Anthracycline-Induced Cardiotoxicity in Female Patients with Primarily Breast Cancer: A Prospective, Randomized, Open-Label Clinical Trial. Medicina (Kaunas). 2023;59(12):2140. Published 2023 Dec 9.

Dabour MS, George MY, Daniel MR, et al. The Cardioprotective and Anticancer Effects of SGLT2 Inhibitors: JACC: CardioOncology State-of-the-Art Review. JACC CardioOncol. 2024 Mar 12;6(2):159-182.

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Irving C, Azeka E, Adorisio R, et al. The International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Management of Pediatric Heart Failure (Update From 2014). J Heart Lung Transplant. 2025;44(10):e21-e71.

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Patel PH, Nguyen M, Rodriguez R, Surani S, Udeani G. Omecamtiv Mecarbil: A Novel Mechanistic and Therapeutic Approach to Chronic Heart Failure Management. Cureus. 2021;13(1):e12419. Published 2021 Jan 1. doi:10.7759/cureus.12419

Sarocchi M, Arboscello E, Ghigliotti G, et al. Ivabradine in Cancer Treatment-Related Left Ventricular Dysfunction. Chemotherapy. 2018;63(6):315-320.

Shaddy R, Burch M, Kantor PF, et al. Sacubitril/Valsartan in Pediatric Heart Failure (PANORAMA-HF): A Randomized, Multicenter, Double-Blind Trial. Circulation. 2024 Nov 26;150(22):1756-1766.

Newland DM, Law YM, Albers EL, et al. Early Clinical Experience with Dapagliflozin in Children with Heart Failure. Pediatr Cardiol. 2023 Jan;44(1):146-152.

Zeng X, Zhang H, Xu T, et al. Vericiguat attenuates doxorubicin-induced cardiotoxicity through the PRKG1/PINK1/STING axis. Transl Res. 2024;273:90-103. doi:10.1016/j.trsl.2024.07.005

 

DEL GRUPO DE TRABAJO DE CARDIOONCOLOGÍA DEL CAPÍTULO DE CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA Y CARDIOPATIAS DEL ADULTO (SIAC):

Andrés González Ortiz MD

  • Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México, México
  • Centro Médico ABC, Ciudad de México, México

Milena del Pilar Prada Casilimas, MD

  • Clínica Imbanaco Quironsalud, Cali, Colombia

Angela Sardella, MD

  • Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina.

Olga C Maza Caneva, MD

  • Organización Clínica General del Norte, Barranquilla, Colombia

Julio Biancolini, MD

  • Hospital Pedro de Elizalde,
  • Sanatorio Sagrado Corazón, Buenos Aires, Argentina

Erica Victoria Stelmaszewski, MD

  • Hospital de Pediatría J.P. Garrahan

Alejandro Goldsman, MD

  • Hospital de niños Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina

Oscar Arévalo Leal, MD

  • Hospital Pediátrico La Misericordia, Hospital Universitario Mayor Mederi, Bogotá, Colombia.

Ricardo H Pignatelli MD, FASE, FSISIAC, FSIAC

  • Texas Children’s Hospital,
  • Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA
  • Past President SISIAC 2020-2022
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