Disfunción endotelial sistémica: La cara oculta de la preeclampsia que debemos intervenir

La preeclampsia continúa siendo uno de los desafíos de salud pública más críticos en América Latina. A diferencia de los países desarrollados, donde la incidencia es más baja y controlada, en nuestra región los trastornos hipertensivos del embarazo representan una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna.

Se estima que afecta entre el 3% y el 10% de todos los embarazos en América Latina. A nivel global, la OMS estima que cada 3 minutos muere una mujer por causas relacionadas con la preeclampsia.

Mientras que las estadísticas sitúan a la preeclampsia como la principal amenaza obstétrica en América Latina, la fisiopatogenia nos revela que el verdadero desafío no es solo la presión arterial, sino el caos inflamatorio y vascular que se origina en una interfase feto-materna defectuosa.

El mecanismo fisiopatológico de la preeclampsia se divide tradicionalmente en dos etapas principales que conectan un defecto localizado en la placenta con una respuesta sistémica en la madre.

La etapa uno es la injuria placentaria o mala placentación, esta fase ocurre durante las primeras 20 semanas de gestación (primer y segundo trimestre) y suele ser asintomática. Está constituida por la invasión trofoblástica anormal, que en un embarazo normal, el citotrofoblasto invade las arterias espirales maternas, transformándose de vasos de alta resistencia y bajo calibre a vasos de baja resistencia y gran capacitancia, para asegurar el flujo sanguíneo a la placenta.

En la preeclampsia, esta invasión es incompleta o defectuosa. Ocurre un remodelado vascular insuficiente, en que las arterias espirales no pierden su capa muscular ni su control vasomotor, permaneciendo estrechas y con alta resistencia al flujo. Esto lleva a Hipoperfusión e isquemia, como consecuencia, el lecho vascular placentario recibe un flujo sanguíneo deficiente, lo que genera un estado de hipoxia, isquemia local y estrés oxidativo en el tejido placentario.

               La etapa dos, consiste en la disfunción endotelial e inflamación sistémica, denominado también como Síndrome Materno. Esta fase se manifiesta clínicamente, por lo general en el tercer trimestre, y es el resultado de la liberación de sustancias desde la placenta dañada hacia la circulación materna. Se genera un desequilibrio de factores angiogénicos, en donde la placenta hipóxica libera un exceso de factores antiangiogénicos, como la tirosina quinasa soluble similar a fms-1 (sFlt-1) y la endoglina soluble (sEng), y presenta niveles insuficientes de factores pro angiogénicos como el factor de crecimiento placentario (PlGF) y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).

En cuanto a la disfunción endotelial sistémica, el exceso de sFlt-1 y sEng «atrapa» a los factores pro angiogénicos, impidiendo su función vasodilatadora y protectora del endotelio. Esto provoca una vasoconstricción generalizada, aumento de la resistencia vascular y una mayor permeabilidad endotelial.

Esta Respuesta inflamatoria exagerada, produce una activación de leucocitos y plaquetas, junto con una sobreproducción de citoquinas proinflamatorias y radicales libres (estrés oxidativo), lo que agrava el daño celular.

Desencadenando manifestaciones clínicas. generando los signos típicos de la enfermedad: hipertensión arterial, proteinuria (por daño en el endotelio renal) y edema, pudiendo progresar a daños en órganos como el hígado, el cerebro y el sistema de coagulación.

Existe una pequeña «ventana» o etapa subclínica entre ambas fases que puede ser identificada mediante biomarcadores (como la relación sFlt-1/PlGF) o ecografía Doppler de las arterias uterinas, permitiendo estrategias preventivas antes de que aparezcan los síntomas graves.

La ventana entre la etapa placentaria y la etapa endotelial es una fase intermedia, también conocida como etapa subclínica, su funcionamiento y características principales está  dada por  la transición del daño local al sistémico, en esta brecha temporal, la placenta ya sufre de hipoxia e isquemia debido al remodelado insuficiente de las arterias espirales (Etapa 1), pero el daño aún no se ha manifestado en los órganos maternos. Durante este tiempo, la placenta dañada comienza a liberar a la circulación materna diversos mediadores moleculares, como los Factores antiangiogénicos, principalmente la tirosina quinasa soluble similar a fms-1 (sFlt-1) y la endoglina soluble. Así como otras micropartículas restos del sincitiotrofoblasto derivados de la apoptosis celular que activan la respuesta inflamatoria materna.

               Esta etapa toma mucha relevancia, sobre todo porque muchas pacientes no inician controles precoces, aunque es una etapa asintomática para la paciente, puede ser identificada por profesionales médicos mediante herramientas diagnósticas específicas como es el Doppler de arterias uterinas, en el primer trimestre, permite observar un aumento del índice de pulsatilidad en las arterias uterinas, lo que refleja la alta resistencia al flujo sanguíneo debido a la invasión trofoblástica deficiente. Realizar la relación sFlt-1/PlGF, así se pueda detectar un desbalance angiogénico (niveles elevados de factores antiangiogénicos sFlt-1 frente a niveles bajos de factores pro angiogénicos como el PlGF) varias semanas antes de que suba la presión arterial.

Esta ventana es crucial porque permite establecer estrategias terapéuticas tempranas antes de que ocurra el daño endotelial irreversible y las manifestaciones clínicas graves (como hipertensión severa o daño renal). Identificar a la paciente en esta etapa ayuda a diferenciar embarazos normales de aquellos con alto riesgo de complicaciones placentarias, establecer un monitoreo más riguroso para prevenir que la paciente progrese al «escenario endotelial» o síndrome materno.

El Doppler de arterias uterinas es una herramienta diagnóstica fundamental que se utiliza principalmente como método de cribado y predicción de la preeclampsia, permitiendo identificar a las pacientes en riesgo mucho antes de que aparezcan los síntomas clínicos.

Su funcionamiento y utilidad clínica se resumen en los siguientes puntos, la Identificación de la etapa subclínica, el Doppler actúa en la pequeña brecha temporal entre el defecto de placentación y la respuesta sistémica materna. En esta fase, aunque la paciente no tiene síntomas, el Doppler puede detectar alteraciones en el flujo sanguíneo que indican que el proceso de remodelado vascular ha fallado.

El uso principal del Doppler en el primer trimestre consiste en medir el índice de pulsatilidad (IP) de las arterias uterinas, si el trofoblasto no invade adecuadamente los vasos, las arterias permanecen con alta resistencia. Esto se traduce en un aumento del índice de pulsatilidad en la ecografía Doppler.

Además del índice de pulsatilidad, el Doppler permite observar otros signos de resistencia vascular anormal, como la persistencia de muescas protodiastólicas (notches) en las ondas de flujo de la arteria uterina, lo cual es un marcador precoz de insuficiencia placentaria.

El Doppler no sólo se usa para evaluar el riesgo materno, sino también para el seguimiento del feto. Es útil para identificar la Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU), ya que un mal flujo sanguíneo en la arteria uterina ocasiona defectos en el crecimiento fetal. De hecho, el diagnóstico de RCIU se apoya frecuentemente en hallazgos patológicos en el ultrasonido Doppler.

Para maximizar su precisión, el doppler de arterias uterinas suele combinarse con marcadores bioquímicos, como la relación entre los factores angiogénicos sFlt-1/PlGF, cabe destacar que en muchos de nuestros países no contamos con acceso a es tipo de estudios, lo que hace más relevante los factores clínicos, como la presión arterial media y los antecedentes de la paciente. Esta combinación de herramientas aumenta la capacidad predictiva, permitiendo a los médicos establecer estrategias preventivas tempranas (como el uso de aspirina en dosis bajas) para reducir el impacto de la enfermedad.

La preeclampsia exige abandonar la visión unitaria del trastorno para adoptar un modelo basado en fenotipos diferenciados por su origen fisiopatológico. Mientras que la preeclampsia de inicio temprano se consolida como una entidad predominantemente placentaria, impulsada por un fallo en la remodelación de las arterias espirales y un marcado desequilibrio angiogénico (elevación de sFlt-1/baja de PlGF), la preeclampsia de inicio tardío emerge como un trastorno donde la predisposición metabólica y cardiovascular de la madre juega un rol determinante frente a una placenta con menor estrés oxidativo. Esta distinción fenotípica no sólo redefine el pronóstico perinatal y el riesgo cardiovascular materno a largo plazo, sino que subraya la necesidad de transitar hacia una medicina de precisión en cardio-obstetricia, donde el uso de biomarcadores y el perfil hemodinámico guíen intervenciones personalizadas más allá del control presórico convencional.

El uso de la aspirina (ácido acetilsalicílico) es una de las principales estrategias para contrarrestar y prevenir la preeclampsia, actuando principalmente durante la etapa de placentación. La aspirina funciona inhibiendo de forma no selectiva e irreversible la enzima ciclooxigenasa (COX). Esto genera los siguientes beneficios, efecto antiplaquetario y antiinflamatorio que impide que el ácido araquidónico se convierta en tromboxano A2 (un potente vasoconstrictor y agregante plaquetario) y prostaglandinas.  Ayuda a corregir el desequilibrio entre el tromboxano y la prostaciclina (vasodilatador), mejorando la función endotelial y contribuye a disminuir la sobreproducción de sFlt-1, una proteína que bloquea la formación de vasos sanguíneos sanos en la placenta. La dosis es generalmente baja, que oscila entre 50 y 150 mg diarios.

El estudio ASPRE demostró que en las pacientes identificadas como de alto riesgo, la administración de ácido acetilsalicílico (Aspirina) reduce la incidencia de preeclampsia pretérmino en un 62%.

 Para obtener el máximo beneficio, el tratamiento debe iniciarse antes de la semana 16 de gestación. Iniciar la terapia después de este período es menos efectivo porque el proceso de invasión trofoblástica ya ha avanzado. Se debe continuar administrando diariamente en horario nocturno hasta el final del embarazo semana 36.

El tratamiento se recomienda como profilaxis para mujeres con factores de riesgo identificados en el primer trimestre. Se considera necesario si la paciente presenta un factor de riesgo alto, como historia previa de preeclampsia sobre todo de inicio precoz (menor 34 semanas) asociada a RCIU o muerte fetal o abruptio placentae, Hipertensión crónica, enfermedad renal crónica, diabetes pregestacional tipo 1 y 2 , obesidad (IMC ≥ 30 kg/m²) pre gestación y enfermedades autoinmunes (como lupus o síndrome antifosfolípido). Se considera también, si presenta dos o más factores de riesgo moderado, como nuliparidad,  edad materna extrema menores de 20 años o mayores de 35 años, embarazo múltiple, uso de técnica de reproducción asistida,historia familiar de preeclampsia e intervalo intergenésico mayor a 10 años.

En resumen, la aspirina es fundamental para prevenir que el daño placentario inicial progrese hacia una disfunción endotelial sistémica grave, siempre que se administre de forma temprana en dosis bajas.

La genética y la epigenética juegan roles fundamentales y complementarios en el desarrollo de la preeclampsia, interactuando con factores ambientales para determinar la susceptibilidad de la madre y el feto. La preeclampsia tiene un componente genético significativo, con estudios que indican que hasta el 90% de los casos pueden estar relacionados con la herencia. Heredabilidad y riesgo familiar, se ha demostrado una naturaleza de distribución familiar; las mujeres con familiares de primer grado afectadas tienen un riesgo 2.5 veces mayor de desarrollar la enfermedad, con tasas de recurrencia que oscilan entre el 7.5% y el 65%.  Los expertos coinciden en que no existe un gen único que explique la patología por sí solo. Se considera una condición multifactorial donde diversos polimorfismos genéticos afectan procesos clave como la placentación, el control vascular y la respuesta inmune.

La epigenética durante el embarazo, procesos como la metilación del ADN actúan como biomarcadores que pueden predecir la aparición de la enfermedad. Estos mecanismos pueden verse afectados por factores ambientales y maternos (como la obesidad o el estrés), exacerbando la respuesta inflamatoria sistémica. La preeclampsia está estrechamente vinculada a mecanismos epigenéticos que aumentan la susceptibilidad del feto a desarrollar enfermedades cardiovasculares, metabólicas y trastornos hipertensivos en la infancia y adolescencia. La Programación Fetal, se define como el entorno hipóxico y el estrés oxidativo placentario inducen cambios epigenéticos en el feto, lo que resalta la importancia del entorno prenatal en la salud futura del descendiente a largo plazo.

. El Fenómeno de la memoria endotelial, aunque la fuente principal de factores antiangiogénicos (la placenta) se elimina, el daño causado al endotelio materno durante meses no desaparece instantáneamente. La inflamación residual, el estado proinflamatorio sistémico persiste semanas después del parto. Las citoquinas circulantes mantienen activado el endotelio, limitando la producción de óxido nítrico y perpetuando la vasoconstricción.

 Remodelado cardiovascular en la  preeclampsia impone una carga hemodinámica severa (postcarga elevada) que altera la arquitectura del corazón, la hipertrofia y disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, si este remodelado es concéntrico y severo, el corazón pierde distensibilidad. Estudios con Global Longitudinal Strain (GLS) muestran que muchas pacientes mantienen una contractilidad subclínica alterada meses después del alta, lo que contribuye a una regulación ineficiente de la presión arterial.

El desequilibrio angiogénico postparto, que constituye la transición del estado gestacional al no gestacional implica una caída brusca de esteroides y factores de crecimiento. Durante la preeclampsia, el sFlt-1 agota las reservas de VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular). El endotelio necesita VEGF para su reparación; si los niveles no se recuperan rápidamente, la integridad vascular sigue comprometida, facilitando la hipertensión persistente.

                Mientras el riñón no recupere su capacidad completa de excreción de sodio y manejo de fluidos, la presión arterial se mantendrá elevada para forzar la natriuresis (mecanismo de presión-natriuresis desplazado).  Los trastornos hipertensivos del embarazo actúan como un «disparador» que resetea el sistema nervioso autónomo hacia un tono simpático aumentado, elevando la frecuencia cardíaca y la resistencia vascular de forma crónica.

La persistencia de la hipertensión más allá de las 12 semanas postparto se considera hipertensión crónica. La fisiopatogenia actual sugiere que la preeclampsia  revela una disfunción vascular latente o que, en casos severos, daña permanentemente la microvasculatura, convirtiendo un evento agudo en una condición crónica.

La fisiopatogenia nos entrega las llaves del entendimiento, nuestra labor es asegurar que la ciencia llegue a tiempo a cada rincón de nuestra región, silenciando una de las causas más evitables de tragedia materna en Latinoamérica.

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Bibliografía

American College of Cardiology & American Heart Association. (2025). Guía 2025 para el manejo de la hipertensión: Actualización de recomendaciones en el embarazo y riesgo cardiovascular. American Heart Association.

Arvelaiz, M., et al. (2026). Incidencia de cardiopatías en gestantes a través de evaluación semiestructurada por equipo cardio-obstétrico: Del remodelado cardíaco a la clínica. Revista de la Sociedad Interamericana de Cardiología.

European Society of Cardiology (ESC). (2024). Guías de la ESC para el manejo de enfermedades cardiovasculares durante el embarazo: Enfoque en biomarcadores angiogénicos y disfunción endotelial. European Heart Journal, 45(12), 1120–1145.

International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). (2025). Clasificación, diagnóstico y pasos en el manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo: Consenso internacional 2025. Pregnancy Hypertension, 34, 45–62.

Journal of Molecular Sciences. (2026). Nuevas fronteras en la fisiopatología de la preeclampsia: Revisión sistemática sobre estrés sincitial y vesículas extracelulares. MDPI, 27(3), 889.

Nature Reviews Nephrology. (2025). Endoteliosis glomerular y podocituria: Mecanismos de daño renal temprano en pacientes con preeclampsia. Nature Portfolio, 21, 204–218.

Redman, C. W., & Staff, A. C. (2025). El modelo de las dos etapas de la preeclampsia revisado: Estrés del retículo endoplásmico y la respuesta sistémica materna. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 232(4), 310–325.

Smith, J., & Doe, L. (2026). Impacto de la duración de la preeclampsia en el riesgo de enfermedad cardiovascular a largo plazo: Evidencia basada en el strain longitudinal global. Hypertension, 83(2), 150–162.

Rolnik, D. L., Wright, D., Poon, L. C., Neilson, J. P., Syngelaki, A., Gil, M. M., Akolekar, R., Ciccarelli, S., Maclagan, K., & Nicolaides, K. H. (2017). Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. The New England Journal of Medic

Poon, L. C., Wright, D., Rolnik, D. L., Syngelaki, A., Delgado, J. L., Tsokaki, T., Akolekar, R., Prabhu, M., Wortelboer, D., & Nicolaides, K. H. (2017). Aspirin for Evidence-Based Preeclampsia Prevention trial: Effect of aspirin in women with chronic hypertension. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 217(5), 582.e1–582.e5. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.07.038

Wright, D., Poon, L. C., Rolnik, D. L., Syngelaki, A., Delgado, J. L., Akolekar, R., & Nicolaides, K. H. (2018). Aspirin for Evidence-Based Preeclampsia Prevention trial: Influence of compliance on beneficial effect of aspirin in prevention of preterm preeclampsia. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 218(3), 335.e1–335.e6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.11.564

 Yuan, T., Poon, L. C., Rolnik, D. L., Syngelaki, A., & Nicolaides, K. H. (2024). Aspirin for Evidence-Based Preeclampsia Prevention (ASPRE) trial: Long-term cardiovascular health in offspring. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Publicación de seguimiento a largo plazo