Control intensivo de colesterol LDL en enfermedad aterosclerótica
- Dr. Gonzalo Perez
- abril 8, 2026
- Consejo SIACPrevent, Editoriales
- colesterol, consejo SIACPREVENT, enfermedad aterosclerótica, Gonzalo Pérez
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Estudio Ez-PAVE
Introducción:
En pacientes con enfermedad aterosclerótica, las recomendaciones actuales de las guías internacionales establecen metas de colesterol LDL (C-LDL) <55 mg/dl. Estas recomendaciones fueron basadas en los resultados obtenidos en los ensayos que evaluaron el uso de estatinas de alta intensidad junto con ezetimibe o inh. PCSK9; sin embargo, estos estudios evaluaron primariamente el efecto del uso intensivo de drogas hipolipemiantes más que un objetivo específico de C-LDL. Por lo tanto, la evidencia científica disponible sobre metas específicas de colesterol es incierta.
Materiales y métodos:
El estudio Ez-PAVE (Effects of Ezetimibe Combination Therapy for Patients with Atherosclerotic Cardiovascular Disease — Randomized Comparison of LDL Cholesterol Targeting <70 mg per Deciliter vs. <55 mg per Deciliter) presentado en las sesiones científicas del ACC 2026 en la ciudad de Nueva Orleans, Estados Unidos y publicado en NEJM, fue diseñado para investigar si la meta de C-LDL <55 mg/dl es superior a <70 mg/dl para la prevención de recurrencia de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad aterosclerótica.
Se trata de un estudio abierto, de superioridad, multicéntrico, llevado adelante en Corea del Sur, donde se aleatorizaron 3048 pacientes a dos grupos de objetivo de C-LDL:
- <55 mg/dl [grupo intensivo] (1526 pacientes)
- <70 mg/dl [grupo convencional] (1522 pacientes).
Se incluyeron pacientes de 19-80 años de edad, con antecedentes previos de enfermedad aterosclerótica: síndrome coronario agudo (SCA), angina estable, revascularización coronaria o de otro territorio, stroke o accidente isquémico transitorio (AIT), o enfermedad vascular periférica. Se excluyeron pacientes con C-LDL <70 mg/dl sin estar tratados con estatinas.
Los pacientes fueron aleatorizados a los distintos grupos de tratamiento. Cada paciente fue a una segunda aleatorización a recibir monoterapia con estatinas o una combinación de estatinas y ezetimibe. La monoterapia fue aleatorizada a atorvastatina o rosuvastatina, mientras que la combinación fue siempre rosuvastatina/ezetimibe.
La intensidad del tratamiento se clasificó según las recomendaciones de las guías ACC/AHA. Durante el seguimiento, para alcanzar el C-LDL objetivo en cada grupo, el ajuste de dosis o la adición de ezetimibe o iPCSK9 fue a criterio del médico tratante en ambos grupos.
El estudio tuvo un punto final combinado de muerte de causa cardiovascular, infarto no fatal, stroke no fatal, cualquier revascularización u hospitalización por angina inestable a 3 años de seguimiento. También se evaluó la seguridad de ambas estrategias.
Resultados
A 3 años de seguimiento, se aleatorizaron 3048 pacientes, con una edad promedio 64.4 ±9 años, 20.9% mujeres. 55.6% de los pacientes tuvieron SCA, 48.4% angina crónica estable, 67.2% tenían revascularización coronaria, mientras que 3.8% tenían stroke o AIT.
El grupo intensivo alcanzó una media de C-LDL 56 mg/dl y el grupo convencional de 66 mg/dl. El punto final ocurrió en 100 pacientes (6.6% de incidencia acumulada estimada por Kaplan Meier) en el grupo intensivo y 147 pacientes (9.5% de incidencia acumulada estimada por Kaplan Meier), Hazard ratio 0.67; IC 95% 0.52-0.86; P=0.002). Con respecto a la seguridad de ambos grupos, sólo hubo una menor incidencia de elevación de creatinina en el grupo intensivo.
Conclusiones:
En pacientes con enfermedad aterosclerótica, un objetivo de C-LDL <55 mg/dl resultó en menor riesgo de eventos cardiovasculares a 3 años que el objetivo de C-LDL <70 mg/dl
Comentario:
Si bien las guías europeas de manejo de lípidos para aquellos pacientes con enfermedad aterosclerótica, recomiendan un objetivo de C-LDL <55 mg/dl en pacientes enfermedad aterosclerótica (considerados de muy alto riesgo), las recientes guías norteamericanas de manejo de dislipemia recomiendan un objetivo de C-LDL <70 mg/dl pacientes de no alto riesgo cardiovascular y <55 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, dentro de los cuales se incluyen pacientes con enfermedad aterosclerótica.
Estas recomendaciones no fueron basadas en ensayos clínicos que hayan evaluado como objetivo primario las metas de C-LDL en pacientes con enfermedad aterosclerótica, y son derivadas de estudios aleatorizados sobre tratamiento intensivo con fármacos hipolipemiantes.
Aquí es donde yace la trascendencia del Ez PAVE. Este es el primer estudio que evalúa de manera aleatorizada los objetivos de C-LDL en prevención secundaria de enfermedad aterosclerótica. El estudio demuestra que, en este grupo de pacientes, la meta de C-LDL <55 mg/dl reduce de manera significativa el riesgo de presentar nuevos eventos cardiovasculares mayores en comparación con el objetivo <70 mg/dl, reafirmando el concepto que los niveles más bajos de C-LDL en pacientes con mayor riesgo cardiovascular, confiere un mayor beneficio clínico.
El estudio tiene sus limitaciones, no fue doble ciego, ya que los médicos tratantes debieron conocer los niveles de C-LDL para ajustar la dosis de hipolipemiantes. Fue realizado en un solo país asiático, no pudiendo extrapolar de manera definitiva estos resultados en otras regiones. Por otro lado, un 39% de los pacientes del grupo intensivo no alcanzó la meta de C-LDL <55 mg/dl, junto con un uso bajo de iPCSK9 que probablemente hubieran permitido alcanzar dichas metas.
En conclusión, los resultados del estudio Ez PAVE son de trascendencia ya que reafirman el concepto que, en pacientes con mayor riesgo cardiovascular, menor debe ser el objetivo de C-LDL.
