Estudio multicéntrico un año seguimiento de pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 con compromiso coronario

Autor

Dr. Carlos Fernández C.

  • Cardiólogo Pediatra
  • Director Consejo cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del adulto SIAC
  • Centro cardiovascular Pediátrico, Clínica Santa María, Santiago de Chile
  • Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Chile

La descripción en abril de 2020 del síndrome inflamatorio multisistémico asociado a SARS-COV-2 (MIS-C) con síntomas y hallazgos de laboratorio similares a los observados en la enfermedad de Kawasaki (EK), el síndrome de shock tóxico (SST) o el síndrome de activación macrofágica (SAM), motivó a diferentes instituciones en el mundo a publicar recomendaciones para su sospecha y tratamiento1. Si bien los fenotipos descritos en los sucesivos estudios son variados, existe coincidencia en la alta frecuencia de compromiso cardiovascular (hasta el 80%)2, el cual se recupera sin secuelas en la gran mayoría de los pacientes. Dentro de éstos, el coronario en MIS-C es relevante y probablemente, la complicación con mayor impacto a largo plazo en los afectados. En nuestro estudio latinoamericano publicado en el año 2020, alcanza el 46% de los pacientes con compromiso cardíaco3. Si bien, su manejo se ha homologado a la enfermedad de Kawasaki (EK) y aunque los seguimientos ecocardiográficos han mostrado una rápida resolución en los casos de dilataciones y en la mayoría de los aneurismas pequeños4, se ha establecido la necesidad del seguimiento ecográfico aún en los pacientes sin compromiso cardíaco dada la descripción de aparición de aneurismas en la fase de convalecencia de la enfermedad5.  El artículo de Baykan y colaboradores6, presenta el resultado del estudio retrospectivo multicéntrico en centros de Turquía de pacientes con compromiso coronario asociado a MIS-C  entre mayo de 2020 y agosto de 2022.

En este trabajo, se estudiaron 67 pacientes con compromiso coronario (8,4% de los casos de MIS-C diagnosticados en el período), los que fueron sometidos a  seguimiento ecocardiográfico sucesivamente al momento del diagnóstico, 30 días, 3, 6 y 12 meses de la enfermedad. Se consideró la clasificación  de la Sociedad Americana del Corazón (AHA) de aneurismas coronarios de acuerdo a Z score y se dividió a la población de acuerdo a esto en Z score <2 (normal), 2-2.5 (dilatación) y >2.5 (aneurismas). Se incluyó a pacientes con hiperecogenicidad coronaria en la ecografía.

La edad media de los pacientes fue de 5 años 10 meses (rango 3 meses-17 años). En 17 de ellos además existió deterioro de la función sistólica ventricular que se recuperó en todos durante el seguimiento. En 37.5% existió compromiso de la arteria coronaria derecha en forma aislada, 35.8% de ambas y en 26.9% de la coronaria izquierda en forma exclusiva. Nueve pacientes tuvieron hiperecogenicidad coronaria, todos recuperados al control del mes, sin recaídas en el período de seguimiento. Cuarenta y seis pacientes tuvieron dilatación de arterias coronarias al momento del diagnóstico, completándose el seguimiento anual en 34 (74%). Se encontró que 56.6% normalizaron los diámetros coronarios al mes de seguimiento, 71.8% a los tres meses, 82.6% a los seis meses y 93.4% al año. Ninguno de ellos progresó a aneurisma coronario. Los pacientes con aneurismas coronarios fueron 11. Se observa que ningún paciente retorna a lo normal al primer mes mientras que el 27% lo hace al control del tercero. Un 75% de los pacientes regresan a límites normales al año de la evaluación. En dos pacientes se reportó empeoramiento del diámetro coronario durante el seguimiento. Un paciente tuvo un episodio de oclusión coronaria aguda secundario a trombosis, sin defecto anatómico demostrado.

El tratamiento fue heterogéneo, sin embargo, todos recibieron gammaglobulina IV (IVIG) al momento del diagnóstico, 82% 2 g/k/dosis. Se utilizó Metilprednisolona en 47 pacientes: en aquellos con curso clínico severo (definido como presencia de síndrome de activación macrofágica o bien compromiso cardíaco severo) o resistencia a la IVIG. Se utilizó terapia biológica (Tocilizumab, Infliximab y Anakinra) en forma excepcional (4 pacientes) en asociación con las terapias previas en distintos esquemas y siempre en presencia de aneurismas coronarios. Destaca que en uno de ellos a pesar de esteroides, IVIG, Infliximab y Anakinra no se observó regresión de aneurisma gigante de la coronaria izquierda. Todos los pacientes recibieron dosis de ácido acetilsalicílico (AAS) como antiagregante al momento del diagnóstico por un plazo entre 6-8 semanas, el cual se discontinuó si los diámetros se normalizaban al tercer mes. La Enoxaparina fue administrada en 70.1% de los pacientes, la cual se mantuvo hasta seis meses en 2 casos con aneurismas gigantes, en conjunto con terapia antiagregante de AAS.

El estudio analizado destaca varios hallazgos: en primer lugar la incidencia de compromiso coronario alcanza el 8%, lo cual es menor que lo reportado en otros trabajos, como por ejemplo el registro latinoamericano ya mencionado3, donde este fue del 22%. Al respecto, ya hay informes que revelan que las consecuencias graves del SARS COV2 pueden ser más comunes en los niños hispanos7, lo cual puede ser debido a factores como la genética, la respuesta inmunológica, la composición corporal, el estilo de vida, el medio ambiente u otros. Otro aspecto relevante es la ausencia de recurrencia de la anomalía coronaria (ya sea hiperecogenicidad, dilatación o aneurisma) cuando se han alcanzado los valores normales, según Z score. Además, el seguimiento efectuado permite confirmar hallazgos de otros grupos2,8 en relación al curso benigno de las dilataciones coronarias, alcanzando en un alto porcentaje de pacientes, los diámetros normales dentro del año de evolución. En cuanto a los aneurismas, todos se pesquisaron al momento del diagnóstico, y no se encontró progresión desde dilatación a aneurisma, probablemente dado por la precoz pesquisa y tratamiento. En el tiempo, en la mayoría de los casos existe disminución de los diámetros coronarios, especialmente entre los tres a seis meses de seguimiento. Los casos que no mostraron mejoría correspondieron a 2 pacientes con aneurismas gigantes.

Si bien el trabajo no explicita cual es la frecuencia de los distintos tamaños de los aneurismas encontrados (pequeños, medianos o gigantes) se infiere que aquellos de mayor tamaño tuvieron una tasa menor de regresión, así como mayor necesidad de tratamientos combinados. En este sentido, el seguimiento ecográfico muestra una recuperación menor al comparar con la EK al mes de la enfermedad (56,5% v/s 80,9% en dilataciones y 0% v/s 32.9% en aneurismas) de acuerdo a lo reportado por la encuesta nacional japonesa sobre EK (la cual contiene datos obtenidos de la población general de pacientes que desarrollaron EK en el país)9, poniendo de manifiesto por una parte que con mucha probabilidad la reacción inflamatoria y la histopatología del daño de la pared vascular es diferente entre estas entidades y por otro lado resalta  la importancia del seguimiento imagenológico estructurado y continuo de estos pacientes.

Resulta controversial la inclusión de la hiperecogenicidad de las coronarias como hallazgo de anormalidad en este trabajo. Si bien, en estudios previos relativos a EK, el brillo perivascular se consideraba un signo temprano para la formación de aneurismas coronarios10, artículos más recientes han demostrado que éste es un hallazgo no específico el cual puede encontrarse en niños sanos y en pacientes con fiebre sin EK 11,12,13. Por este motivo, tanto las guías clínicas AHA de EK del 201714 como las de la Sociedad Japonesa de Circulación (JCS)15,  no lo consideran como hallazgo diagnóstico de compromiso coronario.

En conclusión, se trata de un seguimiento de estructurado y multicéntrico de un número significativo de pacientes, que aporta elementos para la adecuada evaluación de aquellos con compromiso coronario. En ese sentido, destaca la ausencia de deterioro una vez alcanzado el diámetro normal, y el alto porcentaje de mejoría de aquellos que tienen dilatación coronaria. Un grupo que merece la atención son los niños portadores de aneurismas gigantes, que en esta serie correspondió a los casos en los cuales tuvieron un curso más severo y con mayor necesidad de terapia combinada entre IVIG, esteroides y terapia biológica en algunos casos.
 

Referencias

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  3. Pignatelli R., Antona V., Rivera R.et al. Pediatric multisystem SARS COV2 with versus without cardiac involvement: a multicenter study from Latin America. Eur J Pediatr . 2021; 180: 2879–2888.
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