Hipertensión arterial: nueva guía, nuevo estudio, metas y precauciones

En el tratamiento y control de la hipertensión arterial (HTA), por años se han analizado las metas de control de la presión arterial sistólica (PAS), si debería bajarse tanto como el o la paciente, lo tolere.

El estudio SPRINT original (1) cambió el paradigma y se dio un consenso global de que la meta óptima de PAS es 130 mmHg ó menos.

Aunque los criterios de diagnóstico de HTA se modificaron en Norteamérica, se mantuvieron sin cambios en Europa, Latinoamérica, incluyendo la SIAC, la SCCH, y en la Sociedad Internacional de Hipertensión. Todas las sociedades relacionadas se ajustaron al consenso de la meta de 130 con el tratamiento (2).

Por otra parte, ya en SPRINT se observaron efectos adversos si se baja demasiado la PAS, sobre todo en pacientes de edad o frágiles. Esto se ha confirmado en estudios recientes, por lo que el riesgo para este grupo de pacientes debe tomarse en consideración (3)

La guía Europea 2024 de HTA también toma esto en consideración en cuanto a las metas de reducción de la PAS, dando importancia a la edad (Ej. 80 años ó más) y la condición de los pacientes o grado de fragilidad, particularmente si la PAS baja a 120 ó menos (4)

El estudio chino ESPRIT (5) de más de once mil adultos, informa recientemente los beneficios en eventos y mortalidad de bajar la PAS a 120 vs 140, en pacientes de alto riesgo cardiovascular (CV) con relativamente pocos efectos adversos de importancia en un seguimiento de 3.4 años.

Sin embargo, aunque el NNT (número necesario a tratar para evitar un evento) es favorable, cumple sólo parcialmente la Regla 3 30 de los estudios clínicos de impacto que pasan la prueba del tiempo (6).

La reducción del riesgo relativo (RRR)  de eventos MACE (eventos CV de importancia o mortalidad: infartos miocárdicos, revascularización, hospitalización por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular o muerte por causa CV) fue de 12% al año y 22% posteriormente. El NNT fue de 75 para evitar una muerte CV y de 148 para evitar un MACE.

También la edad de los pacientes, en promedio son adultos mayores en su etapa inicial. Y no se puede saber por ahora si este estudio chino es aplicable en otras poblaciones.

De hecho, el comentario editorial advierte que estos resultados pueden no ser aplicables al número creciente de pacientes muy mayores, con múltiples enfermedades crónicas y fragilidad.

Los riesgos de hipotensión, síncopes, caídas, fracturas o daño renal agudo en este grupo de unos 65 años promedio, fueron significativos para síncopes, con 0.4% en los de tratamiento intensivo, vs 0.1 % en el grupo estándar. El HR es de 3 veces el aumento del riego relativo.

El número necesario a tratar para tener un evento adverso o NNH, fue de 303, aceptable si se compara con el NNT de mortalidad, pero sólo el doble del NNT para beneficio de los MACE en general, cuando debería ser al menos el triple.

De modo que, aunque los efectos adversos son pocos y aceptables, no llena plenamente los requisitos de la Regla 3 30.

Se concluye que es deseable, si es posible, bajar la PAS a 120 en los pacientes que lo toleren, y en general a menos de 140,  mejor aún a menos de 130.

Al considerar los pacientes adultos muy mayores o frágiles, como los considera la guía europea, ser muy cuidadosos y no bajar la PAS demasiado, sino mantenerla en cerca de 140 en estos pacientes.

Se debe buscar un equilibrio entre los beneficios CV y los riesgos de síncopes, caídas, fracturas o daño renal agudo.