Fibrinólisis dirigida por catéter, facilitada por ultrasonido en embolia pulmonar aguda

Estudio HI-PEITHO

Las estrategias de reperfusión en el embolismo pulmonar (EP) están bien establecidas en pacientes con shock o en el contexto de parada cardiorrespiratoria. Asimismo, existe amplio consenso en indicar terapias avanzadas en casos de recurrencia tromboembólica o deterioro clínico bajo anticoagulación.

Sin embargo, en el escenario de EP de riesgo intermedio, la indicación de estrategias de reperfusión más allá de la anticoagulación continúa siendo motivo de controversia. En este subgrupo de pacientes, resulta fundamental una mejor estratificación del riesgo.

El estudio HI-PEITHO, un ensayo clínico controlado, introduce criterios adicionales de compromiso hemodinámico y respiratorio con el objetivo de optimizar la selección de pacientes y comparar estrategias terapéuticas.

Objetivo

Evaluar si la fibrinólisis dirigida por catéter facilitada por ultrasonido (USCDT), combinada con anticoagulación, es superior a la anticoagulación sola en pacientes con EP de riesgo intermedio y distrés cardiorrespiratorio.

Metodología

Ensayo clínico multinacional, aleatorizado, que incluyó 544 pacientes (273 en el grupo de intervención y 271 en el grupo control).

Criterios de inclusión: Los pacientes incluidos no eran “intermedios leves”, sino con compromiso real (Población representativa de EP de riesgo intermedio-alto):

• Disfunción del ventrículo derecho (RV/LV aumentado por angio-TC)
• Taquicardia y taquipnea (reportadas clínicamente)
• Scores clínicos elevados (NEWS)
• Sin shock

De los 4313 pacientes evaluados para elegibilidad, 3769 fueron excluidos. De estos:

• 3295 no cumplieron criterios de inclusión o presentaron criterios de exclusión
• Otras causas de exclusión incluyeron:
  • Discreción médica: 88 pacientes
  • Falta de investigador local: 41
  • Imposibilidad de cumplir la ventana de 6 horas: 29
  • Uso de otro tratamiento: 25
  • Dificultades logísticas (viaje/distancia): 10
  • Participación en otro ensayo: 3

La población tratada incluyó a todos los pacientes aleatorizados que recibieron tratamiento:

• USCDT (activación del sistema EkoSonic e inicio de infusión fibrinolítica) + anticoagulación
• Anticoagulación sola

Dos pacientes no iniciaron la fibrinólisis asignada:

• Uno falleció antes del inicio (incluido en análisis por protocolo, excluido de población tratada)
• Otro fue excluido por desviación mayor del protocolo

Las desviaciones mayores incluyeron:

• Uso de terapias no indicadas según criterios de descompensación
• Alteraciones significativas en la dosificación trombolítica
• Violación de criterios de inclusión/exclusión con potencial impacto en seguridad o eficacia

Resultados

Objetivo Primario (Eficacia)

El evento compuesto (muerte por EP, descompensación/colapso cardiorrespiratorio o recurrencia de EP a 7 días) ocurrió en:

• 4.0% en el grupo intervención vs. 10.3% en el grupo control
• Reducción relativa del riesgo del 61%; RR 0.39; p = 0.005
• No hubo diferencias en la mortalidad entre ambos grupos tanto a 7 como a los 30 días (3 (1.1) vs. 2 (0.7), RR 1.5 (0.3–8.9) y 5 (1.8) vs 3 (1.1), RR 1.7 (0.4–6.9)).
• Descompensación o colapso cardiorrespiratorio: Se observó una reducción significativa en el grupo tratado con USCDT: 3.7% (IC 95%: 2.0–6.6) vs 10.3% (IC 95%: 7.2–14.5), RR 0.4 (IC 95%: 0.2–0.7). Esto representa una Reducción relativa del 60%, Reducción absoluta del 6.6% y un NNT ≈ 15.

Seguridad

• No hubo diferencias significativas en sangrado mayor a 7 días (4.1% vs 2.2%; p = 0.32) ni a 30 días
• No se registraron hemorragias intracraneales en ninguno de los grupos

Datos Clave

1. Eficacia clínica
   La reducción del evento primario estuvo impulsada principalmente por una menor tasa de descompensación o colapso cardiorrespiratorio en el grupo USCDT.
2. Terapia de rescate
   • Anticoagulación sola: 9.2%
   • USCDT: 2.9%
3. Dosis de fibrinolítico
   • Dosis media total de alteplasa: ~16.9 mg (infusiones bilaterales)
   • Duración media de infusión: 7.16 horas

Aporte en relación con la evidencia previa

El estudio HI-PEITHO aporta evidencia clave en un área previamente no resuelta:

• Superación de las limitaciones de la fibrinólisis sistémica
  Estudios previos (como PEITHO) demostraron reducción del colapso hemodinámico a costa de un aumento significativo de hemorragias mayores y accidente cerebrovascular.
  HI-PEITHO muestra que la USCDT permite el uso de dosis bajas y localizadas de fibrinolítico, manteniendo la eficacia con un mejor perfil de seguridad.
• Mejor selección de pacientes
  Introduce criterios adicionales de distrés cardiorrespiratorio (hemodinámicos y ventilatorios), identificando una población con mayor probabilidad de beneficio.
• Evidencia de alto nivel
  Constituye uno de los primeros ensayos aleatorizados de gran escala que demuestra impacto en desenlaces clínicos relevantes con terapias dirigidas por catéter frente al tratamiento estándar.

Carga de comorbilidad relevante

La inclusión de pacientes muy similares a la práctica del mundo real aumenta su externalidad o aplicación a la mayoría de los centros (generalización).

• Presencia de cáncer actual o previo (incluye enfermedad en remisión)
• Variables antropométricas (IMC) y fisiológicas bien distribuidas
• Índice de fragilidad (edad/IMC) comparable entre grupos

Conclusiones

El estudio HI-PEITHO posiciona a la fibrinólisis dirigida por catéter facilitada por ultrasonido como una estrategia eficaz y segura en pacientes con embolismo pulmonar de riesgo intermedio seleccionados, representando un avance significativo en la personalización del tratamiento en este grupo.

Aunque no se observó reducción en la mortalidad, la disminución significativa de la descompensación cardiorrespiratoria refuerza el rol de la USCDT en prevenir la progresión clínica hacia formas de mayor gravedad, potencialmente evitando terapias de rescate y deterioro agudo.