Amiloidosis cardíaca en mujeres: un diagnóstico poco valorado

La amiloidosis es una enfermedad sistémica con presentación heterogénea e inespecífica. La amiloidosis cardíaca, descrita por primera vez por Virchow en 1854, es una enfermedad infradiagnosticada, principalmente en mujeres, debido al predominio masculino, especialmente en su forma amiloidosis transtiretina (ATTR).

Aunque progresivamente se ha ido reconociendo la enfermedad en los últimos años, con avances en los métodos de diagnóstico, la dificultad diagnóstica sigue siendo un desafío. La subrepresentación de mujeres en los ensayos clínicos también ha limitado la evidencia sobre el manejo y los resultados específicos del sexo.

La amiloidosis cardíaca (AC) es una miocardiopatía infiltrativa que afecta al corazón, principalmente de dos formas: miocardiopatía por amiloidosis de cadenas ligeras de inmunoglobulina (AL-CM) y miocardiopatía amiloide por transtirretina (ATTR-CM). Esta última afecta, predominantemente, a la población de edad avanzada, principalmente hombres (alrededor del 70-80%), y se manifiesta con síntomas de insuficiencia cardíaca (IC). Es una forma progresiva y potencialmente mortal de enfermedad restrictiva, causada por el depósito extracelular de fibrillas de amiloide insolubles en el miocardio. El diagnóstico preciso y oportuno es crucial para un tratamiento y pronóstico adecuados.

Si bien es una enfermedad cada vez más reconocida, en las mujeres está subdiagnosticada, quizás por el valor utilizado para el diagnóstico: más de 12 mm de espesor de la pared del ventrículo izquierdo (PVI) en ambos sexos. Este valor no tiene en cuenta la anatomía y la menor superficie corporal de las mujeres. Se manifiesta más tempranamente y, con mayor gravedad en los hombres. Se asocia comúnmente con el síndrome del túnel carpiano y el canal lumbar estrecho o raquiestenosis, lo que genera sospechas de la enfermedad en las mujeres. La estenosis aórtica es otro hallazgo típico en ATTR-CM y, según un estudio retrospectivo japonés, la forma moderada a grave fue más prevalente en mujeres que en hombres (45% frente a 5%; p <0,001).

El primer paso hacia el diagnóstico precoz en mujeres pasa por concientizar a los médicos sobre la posibilidad de que la AC afecte a las mujeres, a pesar de su mayor prevalencia en los hombres.

Se debe sospechar AC en pacientes de edad avanzada que presentan insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF), con valvulopatía cardíaca concomitante, bloqueos sinoauriculares y auriculoventriculares (AV) y disfunción diastólica avanzada.

La historia clínica completa, el examen físico, el electrocardiograma (ECG) y el ecocardiograma son esenciales para el diagnóstico. El nivel de sospecha se puede aumentar con imágenes multimodales, y sigue un enfoque sistemático, que tiene como primer paso la evaluación de la presencia/ausencia de proteína monoclonal, como método de detección de trastorno de células plasmáticas y, por lo tanto, diagnóstico sospechoso de AL-CM.

Los signos de advertencia del ECG de ATTR-CM incluyen fibrilación auricular, deterioro del sistema de conducción (AV o bloqueos de rama) o marcapasos, un patrón de pseudoinfarto y voltaje del QRS discordante con respecto al grado de aumento de PVI en las imágenes (es decir, voltajes más pequeños de lo esperado).

En el ecocardiograma se encuentra brillo miocárdico granular, aumento del grosor de la pared de ambos ventrículos (especialmente en ausencia de hipertensión), agrandamiento biauricular marcado, disfunción diastólica con presiones de llenado elevadas del ventrículo izquierdo (VI) y Strain longitudinal global (GLS) reducida con preservación apical y, derrames pericárdicos/pleurales.

Las características de la amiloidosis cardíaca mediante imágenes por resonancia magnética cardíaca (RMC) incluyen expansión del volumen extracelular, cinética anormal del contraste de gadolinio y realce tardío difuso de gadolinio.

Las mujeres con ATTR-CM a menudo presentan HFpEF. En presencia de HFpEF, PVI > 12 mm y otro signo de advertencia, la amiloidosis debe considerarse una posibilidad diagnóstica.

Hay otras pistas con algunas manifestaciones extracardíacas patognomónicas de AL-CM (macroglosia, agrandamiento de la glándula submandibular y púrpura periorbitaria) y ATTR-CM (manifestaciones musculoesqueléticas, como rotura espontánea del tendón del bíceps y estenosis espinal). En general, los niveles de NT-proBNP están desproporcionadamente elevados con respecto al grado de insuficiencia cardíaca.

El pronóstico de la AC comienza con un diagnóstico correcto. La verdadera prevalencia en las mujeres puede estar subestimada debido a un sesgo relacionado con el sexo en la identificación de la afección y a la subrepresentación de las mujeres en los ensayos clínicos. Comprender el impacto de las diferencias de sexo en ATTR-CM es de suma importancia para el diagnóstico y tratamiento precisos de esta afección, además de su pronóstico.

Las mujeres son diagnosticadas hasta 4 años más tarde que los hombres, aunque esto no parece traducirse en un peor pronóstico a mediano plazo. Cuando se diagnostica AC, su pronóstico es bastante similar en mujeres y hombres.

En el tratamiento de la AL-CM los diuréticos son esenciales. La mayoría de los pacientes no toleran los betabloqueantes ni los inhibidores de la renina-angiotensina-aldosterona (I-RAAS), aunque los I-RAAS se toleran mejor en el ATTR. Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y los diuréticos de asa son opciones importantes para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en la CA.

Tafamidis está indicado para personas con síntomas de clase I a III de la NYHA, y el inicio temprano parece retardar la progresión de la enfermedad.

Conclusión

La amiloidosis cardíaca sigue siendo una enfermedad subdiagnosticada.

La prevalencia de HFpEF es mayor en mujeres, por lo que es importante recordar que la AC puede ser la etiología.

Las investigaciones futuras deberán individualizar la terapia, analizar diferentes farmacocinéticas y farmacodinamias según el sexo, la edad y la superficie corporal.