Bioética y Cardiología. Una nueva realidad

La medicina que ejercemos hoy no es, ni volverá a ser, la medicina que existió en el mundo occidental durante 25 siglos. Dos grandes acontecimientos¹ con diferentes orígenes, iniciaron a mediados del siglo XX, un proceso de cambio acelerado e irreversible, con significativas repercusiones en todos los ámbitos del quehacer humano. En solo pocas décadas, una avalancha de nuevos conocimientos científicos y desarrollos tecnológicos cambió nuestra manera de vivir y de interpretar muchas de las cosas que nos rodean. A este hecho se sumó uno de los desarrollos sociales más importantes de la historia de la humanidad: la consolidación del derecho a la libertad individual y el respeto a la autonomía de las personas, con lo cual cambiaron nuestras relaciones sociales. Estos dos eventos, aunados a otras situaciones, en gran parte derivados de ellos, dieron inicio a una nueva realidad y como parte de ella, a una nueva medicina.

En el primer caso los avances de la ciencia y la tecnología cambiaron radicalmente las posibilidades de acción en el campo de la salud. Los escasos recursos de diagnóstico y tratamiento que caracterizaron a la medicina a lo largo de toda su historia dieron paso a novedosas posibilidades de acción, que progresivamente ampliaron el horizonte de la profesión médica. Surgieron posibilidades de diagnosticar y tratar pacientes con enfermedades que hasta hacía muy poco tiempo era imposible curar, y en muchas ocasiones, ni siquiera era posible mejorar o aliviar. El poder de las ciencias de la salud sobrepasó los límites de lo imaginable, aparecieron nuevas formas de concepción de la vida, novedosos tratamientos y métodos de soporte vital que permitieron mantener con vida a pacientes que, de otra manera, hubiesen fallecido irremediablemente. Se desarrollaron novedosas técnicas de diagnóstico y de tratamientos, cuyos resultados son cada vez más favorables. De esta forma, en tan sólo siete décadas, la medicina avanzó mucho más de lo que lo había hecho durante los últimos 30 siglos. Sin temor a equivocarnos, podemos afirmar que los beneficios derivados de estos avances son incalculables.

En el campo específico de la cardiología este inmenso proceso de desarrollo dio paso a adelantos sin precedentes, entre ellos: la descripción de la técnica de reanimación cardiopulmonar; el primer trasplante cardíaco; la organización de las unidades de cuidados coronarios; extraordinarios avances para el tratamiento de la enfermedad coronaria, con lo cual se logró una reducción muy significativa de la mortalidad por esta enfermedad; se desarrolló la cirugía cardiovascular, la imagenología y la electrofisiología; se avanzó en el un desarrollo de tratamientos eficaces para la hipertensión, la insuficiencia cardíaca y la aterosclerosis; más recientemente hemos sido testigos de importantes logros en la cardiología estructural para el tratamiento endovascular de valvulopatías y, finalmente, la incorporación de la inteligencia artificial, cuyos aportes aún son inimaginables. Esta inmensa lista con seguridad seguirá aumentando, como dijo Alvin Toffler²,: “El conocimiento y la tecnología son poderosos determinantes de los cambios sociales, creando nuevas necesidades y transformando la forma en la que vivimos”. Considerando este acelerado proceso de evolución, en un futuro cercano veremos mayores adelantos como lo será el desarrollo de las stem cells, los corazones artificiales y muchos más.

El segundo gran acontecimiento, fue de índole social y se desarrolló de manera casi paralela con el anterior. Su importancia fue tan significativa que podemos considerarlo como uno de los avances más relevantes de la evolución social de la humanidad, nos referimos a: la consolidación del derecho a la libertad Individual y el respeto a la autonomía de las personas. Hechos que, si bien se venían gestando desde hacía varios siglos, lograron su aceptación definitiva con la aprobación de la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Estos acontecimientos comenzaron a expresarse a través de relevantes cambios en diferentes ámbitos de la sociedad, entre ellos, se produjo la transición del modelo paternalista, que dominó las relaciones entre los médicos y los pacientes desde los comienzos de la medicina hipocrática, hacia un modelo mucho más horizontal, sustentado en la autonomía de los enfermos y expresada a través del consentimiento informado.

Si bien los beneficios aportados por los adelantos antes descritos son invalorables, es importante resaltar que los mismos han tenido un claro comportamiento ambivalente. En otras palabras, los enormes beneficios derivados de cada una de ellas se alternan con novedosas interrogantes, retos, riesgos, incertidumbres y deberes en su mayoría éticos, relacionados con los lineamientos que deben regir el uso correcto, seguro, responsable y equitativo de los nuevos avances de la ciencia en el contexto de un nuevo modelo de relaciones humanas. Esta ambivalencia, genera circunstancias que permanentemente retan nuestra inteligencia, nuestros valores y nos exigen asumir cada vez mayores responsabilidades en la toma de nuestras decisiones. Como bien dice el Dr. Diego Gracia: «La historia consiste en la entrega de poderes a los seres humanos, lo que los posibilita para hacer cosas, para construir su vida. Como proceso de posibilitación siempre tiene carácter ambivalente, de modo que nunca hay en ellas creación de posibilidades positivas que no tengan como consecuencia colateral, la aparición de posibilidades negativas ; dicho de otro modo, la historia, a la vez que posibilita, imposibilita. Los poderes tienen siempre una dimensión moral, y por tanto: hay cosas que se pueden y no se deben,y cosas que se deben y no se pueden³”.

Dicho lo anterior, no cabe duda de que estamos ante una nueva realidad, una nueva medicina en la que, los médicos y el personal de salud en general, con relativa frecuencia, deben enfrentar en su práctica médica diaria situaciones complejas a la hora de decidir el uso correcto de las nuevas tecnologías, en pacientes con situaciones particulares que implican dudas sobre los beneficios o daños que pueden ocasionarles el uso de ciertos tratamientos. A diferencia de otros tiempos, en la que el médico contaba con una o muy pocas alternativas terapéuticas, hoy es frecuente disponer de varias opciones de tratamiento para una misma patología, cada una de ellas con evidencias de eficacia, riesgos y costos diferentes. Ante esta variedad el médicos debe escoger cuál resulta la más conveniente para un enfermo en particular, tomar una decisión y asumir la responsabilidad. Esta variedad nos impone conocer las evidencias de eficacia y seguridad de cada opción terapéutica en un escenario donde, con relativa frecuencia, estas evidencias suelen ser difíciles de interpretar, son insuficientes o pueden estar manipuladas. Una vez definida la o las opciones con mejores probabilidades de eficacia y seguridad, las mismas deben ser contrastadas con los valores, circunstancias y deseos de cada paciente en particular. Ya no es posible, como lo fue a lo largo de la historia, basar nuestras decisiones solamente en hechos clínicos, ni mucho menos imponerle al enfermo la opinión o los valores del médico. En la actualidad estamos obligados a considerar, tanto los aspectos clínicos como los aspectos éticos involucrados en cada caso en particular. Ante la variedad de alternativas y los derechos de los enfermos, el médico debe decidir. En este sentido toda prescripción médica implica una responsabilidad moral y en ocasiones legal.

De los hechos antes descritos se derivan nuevas situaciones tales como: el incremento de los costos de atención sanitaria, con el consecuente aumento de la inequidad. La profesión médica se ha tecnificado y fragmentado razón por la cual parte de los valores tradicionales han cambiado. Se han incrementado los conflictos de interés⁴ cuyas consecuencias han acarreado graves problemas en el ejercicio de la medicina. Ha aumentado de manera muy significativa el error médico, el cual se ha transformado en la tercera causa de mortalidad ^5,6. Ha aumentado el llamado burnout⁷ (síndrome de agotamiento). La atención de los enfermos se ha modificado, los pacientes cuentan con mayores recursos terapéuticos a la vez que, cada vez están más solos.

Como consecuencia de lo antes descrito la medicina del día a día nos enfrenta, con relativa frecuencia, a múltiples interrogantes: ¿de las diferentes alternativas terapéuticas disponibles cuál es la mejor para este paciente en particular de acuerdo con su patología, pronóstico, valores y circunstancias?, ¿qué le debo informar? ¿quién debe decidir al final? ¿qué debo hacer si el paciente no acepta la propuesta que el médico considera más conveniente? ¿cómo proceder si el enfermo no está capacitado para decidir? ¿ hasta dónde debo llegar, en los casos con patologías avanzadas o terminales ? Sabemos que las mismas técnicas y tratamientos que nos permiten prolongar la vida de muchos enfermos y evitar su muerte precoz, pueden conllevar a que a algunos pacientes se les prolongue inútilmente el proceso de morir, ¿existe un límite ante el cual se debe dejar de actuar? ¿cómo definir ese límite? ¿cuándo retirar estos tratamientos, si el paciente no está evolucionando bien? ¿cuándo retirar un marcapasos o un desfibrilador implantado cuando están prolongando inútilmente la vida y el sufrimiento de un paciente que se encuentra en un estado terminal de una enfermedad? ¿qué hacer a partir de ese momento?:¿debemos utilizar todas las alternativas terapéuticas disponibles, por el solo hecho de que las mismas existen? ¿cuáles son los criterios clínicos y morales para tomar este tipo de decisiones? ¿deben los costos estar incorporados en la toma de estas decisiones?¿cómo establecer criterios de justicia y equidad? ¿en una medicina plena de recursos, cómo satisfacer las verdaderas necesidades de cada enfermo ? ¿llegado el momento, cómo ayudar al enfermo a morir bien, en paz, evitando el encarnizamiento terapéutico?

La complejidad y magnitud de los problemas planteados superó los límites de la ética médica tradicional, los códigos éticos que rigieron la conducta médica a lo largo de los siglos, se hicieron insuficientes para orientar el manejo de los problemas morales que, cada vez con más frecuencia se han venido presentado en la medicina actual. Es así como dentro de este panorama, la Bioética⁸ vino a ofrecer un espacio de reflexión multidisciplinario dedicado al estudio de esta nueva realidad moral. Si bien, en sus inicios, esta disciplina se limitó a temas específicos, en pocos años amplió el espectro de su estudio y análisis para cubrir una amplia gama de las situaciones morales que, desde hacía varias décadas, venían presentándose en la sociedad contemporánea. Dentro del ámbito de la Bioética Global, se identificó la Bioética clínica como rama de la Bioética encargada del estudio, la deliberación y la resolución de los múltiples problemas morales que afectan la vida de los enfermos.

Esta disciplina ofrece una fundamentación y una metodología propia basada en cuatro principios: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia, los cuales son claros referentes para orientar nuestra actuación. El principio de beneficencia nos exige ayudar a los enfermos, a través del acompañamiento, la comprensión, la empatía y la búsqueda de alternativas que le resulten beneficiosas de acuerdo a sus principios, valores y circunstancias. El principio de no maleficencia obliga a evitar o reducir los daños que se puedan ocasionar. El principio de autonomía nos exige el respeto a los valores, principios y deseos del enfermo, de acuerdo con su proyecto de vida. Finalmente, el principio de justicia nos obliga a evitar la discriminación, la estigmatización y a velar por el mantenimiento de una relación de costo beneficio justa. Estos principios no tienen una jerarquía preestablecida, la misma se decide en base a la deliberación de la situación planteada en cada caso particular. De esta manera la Bioética ofrece una visión amplia ajustada a las situaciones particulares. La mayoría de las veces es posible cumplir con estos principios de una manera relativamente sencilla. Sin embargo, en otras ocasiones, estos principios se enfrentan entre sí y plantean problemas morales difíciles de resolver. En estos casos se requiere que el médico cuente con los conocimientos y la experiencia necesaria para la adecuada deliberación y jerarquización de las situaciones planteadas. Cuando no existe esta formación, se suelen confundir los problemas morales con problemas de otra índole, tales como dudas clínicas, situaciones administrativas, problemas con los familiares, negativa por terquedad de los enfermos. Esta confusión conlleva a soluciones que no son las más apropiadas que terminan causando perjuicios a los enfermos, la familia o al sistema de salud. Las consecuencias del manejo inadecuado de los problemas morales expone a los pacientes al irrespeto de su dignidad y derechos, promueve el encarnizamiento terapéutico, incide en mayores costos, genera conflictos con los familiares y es causa frecuente de demandas.

Dicho lo anterior podemos volver al párrafo inicial: la medicina no es ni volverá a ser como lo fue a lo largo de su historia. En consecuencia, ya no es posible ejercer ni enseñar una medicina de calidad sin considerar todos y cada uno de los aspectos enumerados. Se requiere una reestructuración de la enseñanza médica, basadas en la nueva realidad en la que vivimos. Insistir en mantener los criterios de la medicina tradicional compromete la calidad de atención de los enfermos, con frecuencia violenta la dignidad y los derechos de los pacientes, incrementa los costos y promueve la inequidad.

Esta nueva realidad está cada vez más vigente y exige un detenido análisis en el que se acepte la necesidad de un profundo cambio, que contemple una nueva interpretación del ejercicio médico que incorpore una visión más amplia, más holística, en la que los hechos clínicos se integren con los valores humanísticos de los enfermos y de la sociedad.

La Bioética abre ese camino, tendiendo un puente, como lo expresó, el creador del término Van Rensselaer Potter.⁹ “Si existen dos culturas que parecen incapaces de hablar entre sí. —Las ciencias y las humanidades— y si ésta es la parte de la razón de que el futuro se vea dudoso, entonces, tal vez podríamos construir un puente hacia el futuro, construyendo la disciplina de la Bioética como un puente entre las dos culturas. Los valores éticos no pueden ser separados de los hechos biológicos.

Sin embargo, si bien es cierto que, luego de siete décadas del nacimiento formal de la Bioética,¹⁰ se han producido importantes avances en términos de su epistemología, fundamentación y metodología que ha permitido la construcción de una sólida disciplina. Se han creado Importantes Institutos y centros universitarios dedicados al estudio de estos temas. Contamos con una inmensa producción bibliográfica. Se han redactado y aprobado múltiples Códigos y Declaraciones Internacionales, las cuales han sido incorporadas a las legislaciones de un buen número de países, siendo la última de ellas la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos aprobada por unanimidad por la UNESCO¹¹ en el 2005 y aceptada cómo la cuarta generación de los Derechos Humanos. Con lo cual podemos decir que, se han obtenido importantes logros en este campo. También es cierto que sigue existiendo un gran retraso en la incorporación, educación e implementación de los temas de la Bioética en la práctica clínica; muchos programas de educación médica, en pre grado y postgrado, no han incorporado los temas de esta disciplina a sus pensum de educación; una buena parte de los profesionales de la salud desconocen el término Bioética o tienen una visión equivocada sobre el tema; muchos centros hospitalarios no han implementado el consentimiento informado cómo parte de las actividades regulares, a la vez que, muchos centros asistenciales carecen de Comités Institucionales de Bioética; se continúa haciendo investigación en seres humanos sin cumplir los requisitos éticos básicos, entre ellos, la revisión de los protocolos por parte de comités de Bioética para la investigación, en consecuencia se violenta la dignidad y derechos de los enfermos que participan en estos ensayos clínicos. Estas conclusiones, fáciles de demostrar, exigen se corrijan a la brevedad posibles, estas injustificadas deficiencias. Es necesario que las universidades incluyan la Bioética en sus programas de estudio de pre y postgrado, no cómo materias adicionales sino cómo parte integral del ejercicio médico, en este sentido, he propuesto la necesidad de un cambio completo de la enseñanza médica, partiendo del hecho de que la medicina cambió y por tanto no puede seguirse enseñado con los mismo criterios que se han utilizado tradicionalmente.

Las Sociedades científicas deben asumir la responsabilidad de velar porque los médicos y el resto del personal de salud adquiera una adecuada capacitación sobre estos temas. Las instituciones hospitalarias deben garantizar el cumplimento de todos los aspectos propuestos por la Bioética.

La visión de Sir William Osler nunca ha sido más cierta cuando expresó:” La medicina es la ciencia de las incertidumbres y el arte de las probabilidades”. Los avances de la ciencia nos aportan inmenso beneficios que a su vez nos plantean, cada vez, mayores incertidumbres. Ante este realidad sólo queda recurrir al arte que no es otra cosa que la visión de la incertidumbre médica desde la sensibilidad de lo humano.

Solo de esta manera lograremos una medicina de mayor calidad, más justa, más equitativa y más humana.

Dr. Gabriel d´Empaire Y.

Médico cardiólogo e intensivista

Magister en Bioética

Director General del Instituto Internacional de Bioética

REFERENCIAS:

D´Empaire G, de d´Empaire ME. En Busca de una Medicina más Humana. EUA, Amazon, 2020

Alvin Toffler: Knowledge, Technology and Change in Future Society Wan Z, Wan F. International Journal of Islamic Thought; Bangi, 1: 54-61.

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D´Empaire G. Bioética y Cardiología. Avances Cardiol 2010;30(2):185-198

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Jonsen A, The Birth of Bioethics. New York, Oxford University Press. 1998

Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos. unesco/es