Farmacoterapia de la insuficiencia cardíaca y cáncer Estado actual de la evidencia preclínica y clínica

Por otra parte, la relación puede ser bidireccional sin causalidad directa. El diagnóstico de IC incrementa el contacto con el sistema de salud y la probabilidad de detección de cáncer. Además, la supervivencia cardiovascular modificada por terapias eficaces puede aumentar el tiempo en riesgo para eventos oncológicos. Estos elementos anticipan la necesidad de incorporar riesgo competitivo y sesgos de detección en cualquier análisis clínico.

MECANISMOS POTENCIALES DE LA FARMACOTERAPIA DE LA IC EN CÁNCER.
Los fármacos de IC actúan sobre vías biológicas relevantes para cáncer. La señalización beta-adrenérgica se ha vinculado con angiogénesis, invasión y migración celular en modelos experimentales; por tanto, los betabloqueadores podrían reducir señales pro-tumorales. El SRAA, a través de angiotensina II y aldosterona, puede influir en proliferación, fibrosis, estrés oxidativo y respuesta inflamatoria; su inhibición podría modular microambientes tumorales. Los ARM podrían tener efectos sobre fibrosis y remodelado tisular, y los iSGLT2 ejercen efectos metabólicos y antiinflamatorios (reducción de estrés oxidativo, mejoría de eficiencia energética) que podrían impactar, de forma indirecta, procesos relacionados con carcinogénesis. El ARNI introduce además la inhibición de neprilisina, con efectos sobre péptidos natriuréticos y señalización vascular, aunque su traducción oncológica sigue siendo incierta.

La biología tumoral es heterogénea. Un mismo mecanismo puede tener efectos distintos según tipo de tumor, estadio, microambiente y exposición a tratamientos oncológicos. Por ello, el paso de “mecanismo plausible” a “efecto clínico” requiere evidencia prospectiva específica, idealmente con adjudicación de eventos oncológicos, seguimiento suficiente y estrategias analíticas que contemplen riesgo competitivo.

EVIDENCIA CLÍNICA POR CLASES FARMACOLÓGICAS

• La evidencia preclínica favorece un posible efecto antitumoral, especialmente con betabloqueo no selectivo, al reducir señalización catecolaminérgica vinculada con proliferación y metástasis. En humanos, los datos son inconsistentes y dependen del cáncer evaluado, del fármaco y de la indicación. En varios estudios observacionales, la dirección del efecto cambia tras ajustar por comorbilidad, estadio tumoral y uso concomitante de fármacos. Además, existe sesgo por adherencia: pacientes que toman tratamientos crónicos de forma consistente suelen tener mejores desenlaces por conductas saludables y acceso a cuidados, independientemente del fármaco. En insuficiencia cardíaca, su beneficio cardiovascular es incuestionable; por tanto, no existe justificación para iniciar, suspender o cambiar betabloqueo por hipótesis oncológicas no confirmadas.
• Inhibidores del SRAA. En modelos experimentales, IECA y ARA-II muestran señales de modulación de proliferación y angiogénesis. A nivel clínico, la evidencia global es mayoritariamente neutra respecto a incidencia de cáncer. La variabilidad entre estudios se explica por diferencias en duración del seguimiento, definición de cáncer (incidencia vs mortalidad), y mezcla de poblaciones (hipertensión, nefropatía, IC). Un punto práctico es evitar interpretaciones lineales: un resultado “neutro” no descarta efectos en subgrupos específicos, pero tampoco justifica decisiones clínicas sin confirmación prospectiva. En la práctica, se deben indicar por beneficio probado en insuficiencia cardíaca, control hemodinámico y protección renal cuando corresponda.
• Antagonistas del receptor mineralocorticoide. Los ARM reducen remodelado y mortalidad en IC con fracción de eyección reducida. Su evaluación en cáncer es limitada; los estudios disponibles no permiten inferir efectos clínicos robustos sobre incidencia o progresión tumoral. El enfoque clínico debe mantenerse en balance riesgo-beneficio cardiovascular, vigilando hiperpotasemia y deterioro renal, especialmente en pacientes oncológicos con náuseas, deshidratación o nefrotoxicidad por tratamientos antineoplásicos.
• Los iSGLT2 muestran beneficios cardiovasculares y renales consistentes. Los datos sobre cáncer, derivados principalmente de ensayos en diabetes y de programas de IC, no han mostrado señales consistentes de beneficio o daño. Su plausibilidad mecanística se relaciona con mejoras metabólicas, reducción de inflamación y cambios en disponibilidad de sustratos; sin embargo, los desenlaces oncológicos no fueron objetivos primarios. En pacientes con cáncer, el punto clínico es monitorizar estado de volumen, riesgo de cetoacidosis e infecciones genitourinarias, especialmente si hay inmunosupresión o desnutrición.
• Sacubitril/valsartán transformó el manejo de IC con fracción de eyección reducida. Los ensayos pivotales no fueron diseñados para desenlaces oncológicos. Existen consideraciones teóricas sobre neprilisina y péptidos relacionados con proliferación, pero la señal clínica no ha sido consistente. Hasta disponer de evidencia específica, el ARNI debe mantenerse por su beneficio cardiovascular cuando esté indicado y sea tolerado.

INTEGRACIÓN CLÍNICA DE LA EVIDENCIA Y LECTURA PRÁCTICA
En la clínica real, la pregunta clave no es “qué mecanismo es posible”, sino “qué debemos hacer hoy con el paciente”. Con la evidencia actual, la respuesta es prudente: no modificar el tratamiento estándar de insuficiencia cardíaca con fines oncológicos. El riesgo de infratratamiento cardiovascular supera cualquier hipótesis no confirmada. Además, la coexistencia de IC y cáncer exige coordinación multidisciplinaria para sostener terapias de beneficio probado, vigilando interacciones, tolerancia y objetivos del paciente.

Las asociaciones observacionales deben interpretarse bajo el lente del riesgo competitivo. Si una terapia mejora supervivencia cardiovascular, el paciente vive más tiempo y aumenta la probabilidad de que se diagnostique cáncer durante el seguimiento. Sin ajuste adecuado, esto puede parecer un “aumento” de cáncer atribuible al fármaco, cuando en realidad refleja supervivencia. Del mismo modo, pacientes con peor pronóstico pueden morir antes y “protegerse” artificialmente contra el diagnóstico de cáncer, sesgando comparaciones. Estos fenómenos determinan conclusiones clínicas y explican discrepancias entre series y metaanálisis.

En términos prácticos, un abordaje razonable es: (1) confirmar fenotipo de IC y objetivos (reducción de mortalidad, control de congestión, calidad de vida); (2) optimizar GDMT según guías, empezando dosis bajas y titulando con control de presión arterial, función renal y potasio; (3) coordinar con oncología el calendario terapéutico para anticipar períodos de mayor riesgo (neutropenia, deshidratación, nefrotoxicidad); y (4) documentar claramente umbrales de ajuste temporal (hipotensión sintomática, creatinina, potasio), evitando suspensiones prolongadas sin reevaluación. Este marco reduce variabilidad y protege al paciente de decisiones reactivas.