Riesgo de arritmias con estimulación biventricular vs estimulación de rama izquierda

Resultado del grupo de colaboración internacional LBBAP (I-CLAS)

En el marco de las Sesiones Científicas de #AHA23 del American Heart Association, se presentaron los resultados del subanálisis de LBBAP (I-CLAS), en el cual se compara la presencia de arritmias como FA (fibrilación auricular) de reciente inicio y TV/FV sostenida en pacientes con estimulación biventricular (BiV) vs rama izquierda (LBP).

En este estudio internacional, retrospectivo, no aleatorizado y observacional, se incluyeron pacientes que recibieron terapia de resincronización cardíaca (TRC) con implante exitoso de estimulación BiV o LBP de acuerdo con la preferencia del operador, entre enero 2018 y junio 2022.  El desenlace primario fue la aparición de arritmias ventriculares (TV/FV) o FA de reciente inicio.

Los desenlaces secundarios incluyeron la incidencia de arritmias ventriculares no sostenidas, choques o terapia anti-taquicardia del cardiodesfibrilador (CDI), tormenta eléctrica, ablación de TV, FA con duración mayor a 30 seg, 6 min ó 24 horas, aislamiento de venas pulmonares y ablación del nodo AV.  Mediante el pareamiento por puntaje de propensión, se analizaron 1414 pacientes. (707 BiV y707 LBP) Las arritmias ventriculares sostenidas (TV/FV) ocurrieron el 4.2% de pacientes con LBP vs 9.3% con estimulación BiV (HR 0.46; 95% IC 0.29-0-74; p< 0.001)

Las arritmias ventriculares no sostenidas, tormenta eléctrica y choques de CDI fueron menos frecuentes en LPB vs estimulación BiV, mientras que la ablación de TV no fue diferente en ambos grupos. En cuanto a respuesta mecánica determinada por el incremento de fracción expulsión > 5%, se observó en el 68% de los pacientes (64% BiV vs 71% LBP; p= 0.02) La incidencia de arritmias ventriculares fue menor en respondedores que no respondedores, con mayor reducción en LBP vs BiV (2.7 vs 7.3%, HR 0.33, 95% IC 0.15-0.74, p=0.007). La incidencia de FA reciente inicio ocurrió en 4.7% de pacientes (2.8% LBP vs 6.6% BiV, HR 0.34; 95% IC 0.16-0.73; p=0.008). No se encontró diferencia en estrategias de control de ritmo (aislamiento de venas pulmonares, cardioversión y ablación del nodo AV) entre los grupos. Los autores del estudio concluyen que la estimulación de rama izquierda se asocia a una menor incidencia de TV/FV y FA de novo en pacientes que requieren TRC, en comparación a estimulación BiV.

La resincronización fisiológica mediante estimulación de rama izquierda puede contribuir a mayor remodelado reverso y menor riesgo de arritmias en comparación a la estimulación tradicional. Tal como lo comentó la Dra. Jodie Hurwitz durante la sesión del congreso #AHA23, una de las principales limitantes del estudio es su carácter retrospectivo y no aleatorizado, sin embargo, los importantes beneficios en los desenlaces clínicos deberán ser comprobados mediante estudios prospectivos aleatorizados. De acuerdo a los autores, es posible que la dispersión de la repolarización mediante la activación epicárdica del ventrículo izquierdo en la estimulación BiV, favorezca la presencia de arritmias ventriculares.

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