Seguir adelante o suspender el uso de los betabloqueadores después de un infarto del miocardio…. Una decisión a reconsiderar!

    Los betabloqueadores (BB) ha sido uno de las cuatro terapias farmacológicas fundacionales en el manejo del post-infarto agudo del miocardio por décadas, pero  ahora en la era post-reperfusión farmacológica e intervencionista y ante el gran arsenal farmacológico que permiten preservar la función miocárdica, la visión de la utilidad de una terapia que se consideraba debía ser de por vida, aún con cierta grado de contraindicación en algunos escenarios o con cierto riesgo ha evolucionado en los últimos años, con una transformación importante, relacionado a la doble terapia antiplaquetaria, estatinas de alta intensidad y modulación del sistema neuro humoral que ha modificado el perfil de  riesgo subsecuente posterior a un infarto del miocardio

     Previamente en el congreso europeo de cardiologia ya se había establecido esta controversia, con el estudio REboot y consistentemente la tendencia se reafirmó en un metaanálisis, que observó que no hay beneficio clínico de los betabloqueadores en pacientes con fracción de expulsión preservada (FEVI) >50%, posterior a un infarto de miocardio. Se ha observado un posible beneficio de la terapia con betabloqueadores en pacientes con una fracción de expulsión ligeramente reducida (40 a 49%). 1,2

   En el marco el congreso del ACC 2026 se ha presentado el estudio “Discontinuation of Beta-Blocker Therapy in Stabilized Patients  after Myocardial Infarction”, por el Dr. Hahn  y el grupo  de trabajo SMART DECISION (Smart Angioplasty Research Team: Decision on Medical Therapy in Patients with Coronary Artery Disease or Structural Heart Disease Undergoing Intervention) y nos replantea la utilidad de los betabloqueadores con un estudio de no inferioridad, en pacientes postinfartados, estables, en quienes, cuando menos hubiese transcurrido un año del evento índice.3

 ¿Qué aporta el estudio SMART- DECISION?

  Este es un estudio con un diseño prospectivo, en población aleatorizada, abierto, realizado en 25 centros de Corea del Sur,  diseñado para determinar si la suspensión de la terapia a largo plazo con betabloqueadores en pacientes que estaban estables tras un infarto de miocardio y no presentaban insuficiencia cardíaca (IC) ni disfunción sistólica del ventrículo izquierdo no sería inferior a la continuación de los betabloqueadores con un objetivo primario compuesto por muerte por cualquier causa, infarto de miocardio recurrente u hospitalización por insuficiencia cardíaca. El margen de no inferioridad preespecificado era un límite superior del intervalo de confianza del 95% para la razón de riesgo de 1,4. Se excluyeron claramente poblaciones de alto riesgo.

Resultados

  Un total de 2,540 pacientes fueron aleatorizados, 1,246 pacientes suspendieron la terapia con betabloqueadores y 1,294 la continuaron. La edad media de los pacientes era de 63,2±10,1 años, con 12,8% de mujeres. Un total de 1,443 pacientes (56,8%) presentaron un IM con elevación del segmento ST, y 2,488 pacientes (98,0%) se sometieron a revascularización miocárdica en el momento del infarto del miocardio índice. El tiempo medio desde el infarto índice hasta la aleatorización fue de 4,7 años (rango 2,4 a 8,4). Los betabloqueadores recetados fueron carvedilol (47,6%), bisoprolol (32,3%) y nebivolol (19,9%).

    Durante el seguimiento medio de 3,1 años (rango 2,5 a 3,5). El objetivo final primaria compuesto por la muerte por cualquier causa, infarto de miocardio recurrente o hospitalización por insuficiencia cardíaca ocurrió en 7,2% del grupo de interrupción frente a un 9%, en quienes los continuaron (diferencia de riesgo, −1,8 % [IC] 95%, −5,5 a 1,9), con un HR 0,80  (IC 95%, 0,57 a 1,13); con P = 0,001 para la no inferioridad.

     No se observaron diferencias significativas en ninguno de los componentes del objetivo primario:

  • Mortalidad global: 27 (2.4 %) pacientes que interrumpieron BB frente a 39 (3.4 %) (HR 0,71; 95% CI, 0,43 a 1,16) que continuaron.
  • Reinfarto: 25 pacientes (2,3%) frente a 23 pacientes (2,6%), respectivamente (HR, 1,11; IC 95%, 0,63 a 1,96).
  • Hospitalización por IC: 16 pacientes (2,2%) frente a 20 pacientes (2,1%), respectivamente (HR, 0,82; IC 95%, 0,42 a 1,57).

     Los resultados del análisis por protocolo del punto final primario fueron consistentes con los realizado con intención de tratar; el HR para muerte por cualquier causa, infarto de miocardio recurrente o hospitalización por insuficiencia cardíaca en la población por protocolo fue de 0,79 (IC 95%, 0,56 a 1,12). Los resultados también fueron consistentes entre los subgrupos preespecificados dentro de la población con intención de tratar.

   Los resultados sugieren que la suspensión no se asoció con un incremento significativo en eventos cardiovasculares mayores, cuestionando la necesidad de mantener esta terapia de maneras indefinida. Así pues, estos hallazgos sugieren que el enfoque de indicación universal hacia una indicación más selectiva podría considerada.

Limitaciones.

  • Fue un estudio abierto, sin embargo los desenlaces eran claramente eventos objetivos, por lo que, en caso de que hubiese dudas, un comité independiente lo definía.
  • Todos los pacientes eran de Corea del Sur, en un sistema sanitario diferente y con características de etnia que no pueden generalizarse completamente.
  • El margen de no inferioridad era relativamente amplio, el HR de 1.4 en un estudio de no inferioridad, que es el límite superior permitido, se considera permisivo, potencialmente permite un cierto daño que se clasifica como inferior, sin embargo, a favor de este riesgo que es permisible, la diferencia absoluta es probablemente pequeña, los beneficios potenciales de suspenderlos serían menos efectos adversos, menos polifarmacia y aumento de adherencia global. La realidad es que si cumplió metodológicamente con el margen predefinido acorde al diseño de no inferioridad.
  • El porcentaje de mujeres y pacientes con FEVI ligeramente reducida constituían una pequeña proporción de la población estudiada. Por lo tanto, los análisis en estos subgrupos deben considerarse exploratorios y generadores de hipótesis, y no trasladar las conclusiones a estos grupos de pacientes en forma contundente.
  • Por último este estudio se realizó en paciente muy estables con un tiempo promedio de 4.7 años desde el evento índice (IM), por lo que no es posible definir después de un año, en qué momento es seguro el retiro de los betabloqueadores, pero queda claro que se excluyeron poblaciones de alto riesgo postinfarto, destacando una baja prevalencia de pacientes con enfermedad arterial periférica y con aparición de fibrilación auricular.

 

COMENTARIOS

     Los β-bloqueadores tradicionalmente han sido perfilados como una recomendación adecuada en pacientes posterior a un infarto agudo de miocardio, al reducir mortalidad total, cardiovascular, reinfartos, revascularizaciones, trastornos del ritmo ventricular,  y seguramente continuaran nuestros pacientes beneficiándose de estos fármacos a largo plazo, sin embargo la evidencia emergente, ahora reforzada por SMART-DECISION, sugiere que su uso,  debe ser individualizado, particularmente en paciente de bajo riesgo, sin isquemia residual, con fracción de expulsión preservada, donde la suspensión podría ser una opción factible y segura.

     El valor de este estudio radica, en el cuestionamiento del tratamiento indefinido y promueve la reevaluación periódica de la necesidad terapéutica. Favorece la medicina de precisión, en la que el tratamiento se ajusta no sólo a las características del paciente, sino también a la evolución de su riesgo en el tiempo. Así mismo permite la posibilidad de reducir la polifarmacia, mejorar la adherencia y disminuir efectos adversos como fatiga, bradicardia o alteraciones metabólicas.

      En relación con el impacto en las guías, que respalda el uso de β-bloqueadores tras el IAM. Aunque es un solo estudio, los resultados de SMART-DECISION probablemente facilitaran un cambio hacia recomendaciones más selectivas, posiblemente reduciendo el poder de la recomendación en pacientes con FEVI preservada. Sin embargo, la evolución de las guías requerirá la integración de estos hallazgos con el conjunto total de la evidencia disponible, incluyendo análisis de subgrupos, diferencias de género y seguimiento a largo plazo.

     En conclusión, la continuidad indefinida de los β-bloqueadores posterior a un IAM requiere una evaluación individualizada del perfil del paciente, la evolución de su riesgo cardiovascular y el balance entre riesgo y beneficio. SMART-DECISION desafía dogmas establecidos y abre la puerta a un nuevo paradigma en el que, en pacientes seleccionados, pueden tener un beneficio potencial, mayor adherencia y mejor calidad de vida.

Link al artículo.3 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2601005

Ibanez B, Latini R, Rossello X, Dominguez-Rodríguez A, et al, REBOOT-CNIC Investigators. Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2025;393(19):1889-1900. doi: 10.1056/NEJMoa2504735. Epub 2025 Aug 30. PMID: 40888702.

Rossello X, Prescott EIB, Kristensen AMD, Latini R, Fuster V, et al. β blockers after myocardial infarction with mildly reduced ejection fraction: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2025;406(10508):1128-1137. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01592-2. Epub 2025 Aug 30. PMID: 40897190.

Choi KH, Kim J, Kang D, Doh JH, Kim J, Park YH, Ahn SG, et al; SMART-DECISION investigators. Discontinuation of β-blocker therapy in stabilised patients after acute myocardial infarction (SMART-DECISION): rationale and design of the randomised controlled trial. BMJ Open 2024;14(8): e086971. doi: 10.1136/bmjopen-2024-086971. PMID: 39645270; PMCID: PMC11367310.

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