Fibrosis miocárdica por RMC en miocardiopatías: implicaciones pronósticas actuales

Autores:

Fátima S. Cabrera¹^–², Leandro S. Videla¹, Camila Moreyra², Sol Moreyra²

¹ Unidad de Imagen Cardíaca, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
² Unidad de Imagen Cardíaca, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina

Introducción 

La fibrosis miocárdica constituye un elemento central en la fisiopatología de las miocardiopatías, representando la respuesta final común a múltiples agresiones del miocardio, incluyendo inflamación, estrés mecánico y alteraciones genéticas. Desde el punto de vista clínico, su presencia se asocia de manera consistente con remodelado adverso, progresión de la disfunción ventricular y aumento del riesgo de eventos cardiovasculares mayores, particularmente muerte súbita cardíaca y hospitalización por insuficiencia cardíaca ¹.

En este contexto, la resonancia magnética cardíaca (RMC) ha transformado la evaluación de las miocardiopatías al permitir una caracterización tisular no invasiva con alta resolución espacial. El desarrollo del realce tardío con gadolinio (late gadolinium enhancement, LGE) ha posibilitado la identificación de fibrosis de reemplazo focal, mientras que las técnicas cuantitativas más recientes, como el mapeo T1 y el cálculo del volumen extracelular (ECV), permiten detectar fibrosis intersticial difusa incluso en fases subclínicas.

Las guías contemporáneas de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) y de la European Society of Cardiology (ESC) han incorporado progresivamente la evaluación de fibrosis por RMC como un componente relevante en la estratificación de riesgo, particularmente en la miocardiopatía dilatada no isquémica (MDNI) y la miocardiopatía hipertrófica (MCH) ²^-4. Sin embargo, a pesar de la solidez de la evidencia, persisten desafíos en la integración sistemática de estos hallazgos en la práctica clínica.

Problema actual

Durante décadas, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ha sido el principal parámetro utilizado para la estratificación de riesgo y la toma de decisiones terapéuticas, incluyendo la indicación de desfibrilador automático implantable (DAI) en prevención primaria ². No obstante, este enfoque presenta limitaciones significativas.

Diversos estudios han demostrado que una proporción sustancial de eventos arrítmicos ocurre en pacientes con FEVI preservada o moderadamente reducida, mientras que muchos pacientes con disfunción ventricular severa no experimentan eventos arrítmicos a lo largo del seguimiento ¹. Esta discordancia refleja la incapacidad de la FEVI para capturar el sustrato arritmogénico subyacente, el cual está estrechamente relacionado con la presencia, extensión y distribución de la fibrosis miocárdica ⁵.

La evidencia acumulada en las últimas dos décadas, incluyendo ensayos clínicos de alto impacto como MADIT-II y SCD-HeFT, ha puesto de manifiesto estas limitaciones, demostrando que una proporción significativa de pacientes con FEVI reducida no obtiene beneficio del implante de desfibrilador automático. A este cuerpo de evidencia se sumó el estudio DANISH, el cual demostró que en pacientes con miocardiopatía no isquémica, el implante de DAI basado únicamente en la FEVI reducida no redujo la mortalidad global, sugiriendo que otros factores, más allá de la función ventricular, determinan el riesgo arrítmico. Estudios contemporáneos en poblaciones con FEVI preservada o moderadamente reducida han confirmado además que la mayoría de las muertes súbitas cardíacas se producen en pacientes que no cumplirían criterios clásicos de alto riesgo.

La fibrosis actúa como un sustrato eléctrico heterogéneo que favorece la aparición de circuitos de reentrada y la dispersión de la conducción, facilitando la génesis de arritmias ventriculares malignas. Por lo tanto, la identificación de biomarcadores estructurales que reflejen esta complejidad representa una necesidad clínica no resuelta.

Evidencia actual

Realce tardío con gadolinio (LGE)

El LGE se ha consolidado como la técnica de referencia para la detección de fibrosis de reemplazo. Un metaanálisis reciente que incluyó más de 29.000 pacientes con MDNI demostró que la presencia de LGE se asocia de manera consistente con un incremento significativo en la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular y los eventos arrítmicos ¹.

Además, la extensión del LGE muestra una relación dosis–respuesta con los desenlaces clínicos, lo que refuerza su valor como marcador cuantitativo. Cada incremento en la carga de fibrosis se asocia con un aumento progresivo del riesgo, independientemente de la FEVI¹.

En la miocardiopatía hipertrófica, se ha demostrado que el LGE aumenta con el tiempo ⁶, y se ha asociado con muerte súbita cardíaca, siendo su cuantificación un elemento clave en la evaluación del riesgo arrítmico. Muchos pacientes con miocardiopatía hipertrófica mantienen una fracción de eyección conservada o alta incluso con una enfermedad estructural significativa y riesgo de muerte. Además, la fibrosis intersticial se ha asociado con remodelado auricular y peor pronóstico ^7-8. Las guías AHA/ACC 2024 recomiendan la utilización de RMC para la evaluación de fibrosis en pacientes con riesgo intermedio o incierto, destacando su valor en la toma de decisiones sobre el implante de DAI ³.

Fibrosis intersticial: mapeo T1 y volumen extracelular

Las técnicas de mapeo T1 y el cálculo del ECV permiten la detección de fibrosis intersticial difusa, la cual puede no ser identificable mediante LGE convencional. El ECV, en particular, ha demostrado una correlación más robusta con desenlaces clínicos en comparación con el T1 nativo o post-contraste de forma aislada ⁴.

Estas técnicas ofrecen la posibilidad de detectar enfermedad miocárdica en etapas tempranas, antes del desarrollo de fibrosis de reemplazo y del deterioro de la fracción de eyección, en el contexto de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes de las miocardiopatías ⁶. Esto tiene implicaciones potenciales para la identificación precoz de pacientes en riesgo y la implementación de estrategias terapéuticas más oportunas.

Enfoque multiparamétrico

La integración de múltiples parámetros —incluyendo LGE, ECV, biomarcadores séricos y variables clínicas— ha demostrado mejorar la capacidad de estratificación de riesgo en comparación con modelos basados en un único marcador ⁷.

Este enfoque refleja mejor la complejidad biológica de las miocardiopatías, caracterizadas por la interacción de factores estructurales, funcionales y genéticos. En este sentido, la fibrosis miocárdica emerge como un componente central dentro de un modelo de evaluación integral, incluyendo diferentes patrones y distribuciones de fibrosis ⁹.

Interpretación crítica

A pesar de la evidencia robusta que respalda el valor pronóstico de la fibrosis miocárdica, su implementación sistemática en la práctica clínica enfrenta varios desafíos.

En primer lugar, existe una falta de estandarización en la adquisición y cuantificación del LGE y del ECV, lo que limita la comparabilidad entre centros y dificulta la definición de umbrales clínicamente relevantes. Asimismo, la variabilidad técnica y la dependencia del operador representan barreras adicionales para su adopción generalizada.

En segundo lugar, la mayoría de los datos disponibles provienen de estudios observacionales, lo que limita la capacidad de establecer una relación causal entre la identificación de fibrosis y la mejora de los desenlaces clínicos. En este contexto, ensayos clínicos aleatorizados en curso, como el estudio CMR-ICD, serán fundamentales para determinar si una estrategia guiada por fibrosis puede optimizar la selección de pacientes para terapias como el DAI ¹.

Finalmente, es importante destacar que la fibrosis miocárdica no debe interpretarse de manera aislada, sino como parte de un enfoque multiparamétrico que integre información clínica, genética y de imagen. Este cambio de paradigma representa una evolución hacia una medicina más personalizada en el manejo de las miocardiopatías.

Mensaje clínico final 

• La fibrosis miocárdica por RMC es un marcador pronóstico independiente en miocardiopatías.
• El LGE supera a la FEVI en la predicción de eventos arrítmicos y mortalidad.
• El ECV permite detectar fibrosis difusa y enfermedad en fases tempranas.
• La estratificación de riesgo debe evolucionar hacia un enfoque multiparamétrico integrado.
• La estandarización y validación prospectiva son esenciales para su implementación clínica.