Quinta Definición Universal de Infarto de Miocardio 2026

La publicación de la Quinta Definición Universal de Infarto de Miocardio representa una modificación conceptual relevante. Más que una actualización terminológica, se propone un cambio de enfoque: avanzar desde una clasificación predominantemente numérica hacia una interpretación basada en la fisiopatología, el contexto clínico y la identificación objetiva del mecanismo responsable.

Durante años, la clasificación en infarto tipo 1, tipo 2, tipo 3, tipo 4 y tipo 5 permitió ordenar escenarios clínicos complejos y facilitó la investigación. Sin embargo, su aplicación cotidiana también generó dificultades, especialmente en pacientes con enfermedades agudas concomitantes, en aquellos con mecanismos coronarios no aterotrombóticos y en los casos relacionados con intervenciones cardíacas.

La nueva propuesta simplifica la clasificación en tres grandes categorías clínicas: infarto de miocardio primario, secundario y relacionado con procedimientos. El infarto primario corresponde a una presentación espontánea causada por una patología coronaria aguda; el infarto secundario, a una lesión isquémica provocada por un desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno debido a otra condición aguda; y el infarto relacionado con procedimientos, a aquel que ocurre como consecuencia de una complicación de una intervención cardíaca.

En la nueva clasificación, las causas coronarias agudas no aterotrombóticas como la disección coronaria espontánea, el vasoespasmo y la embolia coronaria dejan de compartir espacio conceptual con el tradicional infarto tipo 2 y pasan a formar parte del infarto primario, junto con la aterotrombosis. En estos escenarios el evento se origina directamente en una alteración coronaria aguda y, por tanto, el abordaje diagnóstico debe centrarse en identificar el mecanismo coronario responsable.

Quizás uno de los aportes más importantes del documento sea el reforzamiento de: lesión miocárdica no es sinónimo de infarto de miocardio. La elevación de troponina identifica lesión miocárdica, pero el diagnóstico de infarto requiere además demostrar que dicha lesión tiene un origen isquémico. La lesión miocárdica aguda se define por un ascenso y/o descenso de troponina cardíaca, con al menos un valor por encima del percentil 99 específico por sexo. Sin embargo, múltiples condiciones cardíacas y extracardíacas pueden producir este patrón sin que exista un infarto.

Este concepto adquiere especial relevancia en el infarto secundario. En la práctica clínica ha sido frecuente interpretar la combinación de enfermedad aguda, elevación de troponina y desequilibrio hemodinámico como suficiente para establecer el diagnóstico de infarto tipo 2. La Quinta Definición Universal adopta una posición más restrictiva y específica. El desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno puede ser provocado por hipoxemia, anemia, hipotensión, taquicardia o hipertensión grave; sin embargo, la presencia de estas condiciones junto con troponina elevada no basta para diagnosticar infarto. Deben existir evidencias adicionales que demuestren que la lesión miocárdica es verdaderamente isquémica.

Cuando la evaluación mediante imagen es posible, la nueva definición propone confirmar el infarto secundario mediante la demostración de enfermedad coronaria obstructiva sin patología coronaria aguda estenosis ≥70% o ≥50% si existe evidencia fisiológica de limitación de flujo o mediante una nueva alteración regional de la contractilidad o pérdida de viabilidad miocárdica con patrón isquémico. Esto podría reducir significativamente la sobreutilización diagnóstica del término “infarto” en pacientes con sepsis, anemia, insuficiencia respiratoria, taquiarritmias o enfermedad crítica y, al mismo tiempo, identificar mejor a aquellos pacientes en quienes el diagnóstico tiene verdaderas implicaciones terapéuticas.

Otro cambio relevante ocurre en el infarto relacionado con procedimientos. Las definiciones previas utilizaban umbrales de troponina expresados como múltiplos del límite superior de referencia, como >5 veces después de una intervención coronaria percutánea o >10 veces después de cirugía de revascularización. En esta nueva definición se cuestiona el valor diagnóstico aislado de estos límites. La elevación de troponina es extremadamente frecuente después de procedimientos cardíacos y, en un estudio citado por el documento, el 97,5% de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca presentó valores superiores a 10 veces el límite superior de referencia.

Por esta razón, el nuevo enfoque privilegia la identificación de una complicación coronaria objetiva y la demostración mediante imagen de nueva lesión miocárdica isquémica. Los valores elevados de biomarcadores pueden aumentar la sospecha y orientar la necesidad de estudios adicionales, pero ya no constituyen por sí solos la esencia de la definición.

La nueva definición también modifica el concepto de MINOCA. El acrónimo deja de referirse a infarto agudo de miocardio sin obstrucción en las arterias coronarias para convertirse en lesión miocárdica sin obstrucción de arterias coronarias. El cambio subraya que MINOCA debe considerarse un diagnóstico de trabajo, no una conclusión definitiva. En estos pacientes, la resonancia magnética cardíaca, idealmente realizada dentro de las primeras dos semanas, puede identificar diagnósticos alternativos como miocarditis o síndrome de Takotsubo, y únicamente una proporción de pacientes termina teniendo un verdadero infarto de miocardio.

El electrocardiograma mantiene su papel central. IAMCEST e IAMSEST no desaparecen, sino que continúan siendo categorías útiles para definir la estrategia inicial de manejo. Sin embargo, la guía recuerda que la ausencia de elevación clásica del segmento ST no excluye una oclusión coronaria aguda. Patrones como de Winter, Wellens, Sgarbossa modificado y otros signos electrocardiográficos de oclusión adquieren especial importancia en la interpretación contemporánea del síndrome coronario agudo.

En esta nueva definición también refuerza la utilización de valores de troponina correspondientes al percentil 99 específico por sexo, con el objetivo de disminuir el subdiagnóstico de lesión miocárdica y de infarto en mujeres. Asimismo, reconoce el creciente valor de las estrategias aceleradas con troponina de alta sensibilidad y la necesidad de interpretar los cambios absolutos y relativos de acuerdo con el ensayo utilizado.

En conjunto, se propone una manera diferente de aproximarnos al paciente con troponina elevada. La pregunta ya no debería ser únicamente “¿tiene o no tiene un infarto?”, sino también “¿existe realmente isquemia y cuál es el mecanismo responsable?”. Esta distinción resulta esencial porque el diagnóstico determina la necesidad de angiografía, revascularización, tratamiento antitrombótico, prevención secundaria, rehabilitación cardiovascular y seguimiento a largo plazo.

El verdadero valor de esta nueva definición posiblemente radique en obligarnos a abandonar asociaciones diagnósticas automáticas. Troponina elevada no equivale a infarto; desequilibrio entre aporte y demanda no equivale necesariamente a infarto secundario; y una elevación importante de biomarcadores después de una intervención cardíaca no demuestra por sí sola un infarto relacionado con el procedimiento. La integración entre clínica, electrocardiograma, biomarcadores, anatomía coronaria e imagen cardíaca se convierte en el eje de un diagnóstico más preciso.

Diez cambios clave en la definición y clasificación del infarto de miocardio en 2026

  1. Una troponina elevada no equivale automáticamente a un infarto de miocardio.
  2. El diagnóstico de infarto de miocardio requiere lesión miocárdica aguda más evidencia de isquemia.
  3. El percentil 99 de troponina debe interpretarse según el ensayo utilizado y, cuando corresponda, con valores específicos por sexo.
  4. La clasificación numérica tradicional de los infartos tipo 1 a 5 deja de ser el eje principal de la clasificación clínica.
  5. La nueva propuesta agrupa los infartos en tres grandes categorías: primario, secundario y relacionado con procedimientos.
  6. La disección coronaria espontánea, el vasoespasmo y la embolia coronaria se integran dentro de las causas de infarto de miocardio primario.
  7. En pacientes con una enfermedad aguda, la presencia de un desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno junto con troponina elevada no es suficiente para diagnosticar un infarto secundario; debe demostrarse además evidencia objetiva de isquemia miocárdica.
  8. El infarto relacionado con procedimientos ya no depende exclusivamente de superar un múltiplo fijo de troponina; las complicaciones coronarias objetivas y los hallazgos de imagen adquieren un papel central.
  9. MINOCA se redefine como lesión miocárdica con arterias coronarias no obstructivas y debe entenderse como un diagnóstico de trabajo que obliga a investigar la causa subyacente.
  10. El ECG, la troponina ultrasensible, la imagen coronaria y la imagen cardíaca forman una estrategia diagnóstica integrada cuyo objetivo no es solo determinar si ocurrió un infarto, sino también establecer su mecanismo y etiología.

 

 

Referencia:

European Heart Journal. – 2026 Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction: A Joint Statement from the European Society of Cardiology (ESC), American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), and World Heart Federation (WHF). https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehag101/8766309?login=false

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